Mikroskopski pregled (razmaz iz genitalija)
Svjetlosna mikroskopija

Laboratorijske dijagnostičke metode u opstetriji i ginekologiji važna su komponenta u procjeni zdravstvenog stanja ženskog tijela.

Desetljećima, jednostavna četkica na flori je stajala pored njihove raznolikosti.

Njegova druga imena: mrlja na stupanj čistoće, razmazivanje na GN, ginekološki pokus, mikroskopiju iscjedak urinarnih organa, mikroskopija pražnjenja iz uretre, vagine i cerviksa.

Ova studija omogućuje procjenu sastava mikroflora, brojanje leukocita i epitelnih stanica, kao i dijagnosticiranje nekih spolno prenosivih bolesti (gonoreja, trichomoniasis).

Ovo je rutinska, neinvazivna, ekonomična i prilično informativna metoda, široko korištena u radu ginekologa.

Na temelju svojih rezultata, liječnik ima priliku odrediti daljnje taktike upravljanja pacijentima i propisati odgovarajuće liječenje.

1. Kada se analiza izvodi?

U pravilu, premaz na flori uzima se tijekom bilo kojeg početnog liječenja žene od ginekologa.

Također, indikacije za uzorak uzorkovanja i naknadnu mikroskopiju su:

1. 1 Rutinski preventivni pregledi i klinički pregled.
2. 2 Patološka leukorija (iscjedak vagine, cerviksa, uretre), njihov neugodan miris, obilni karakter, obezbojenost.
3. 3 Pregravidna priprema u sklopu prirodnog i ekološki uvjetovanog planiranja trudnoće.
4. 4 Screening tijekom trudnoće.
5. 5 Neugodne, bolne senzacije u donjem dijelu trbuha koje žena ne povezuje s menstruacijskim ciklusom.
6. Bolna mokrenja, disurija, uključujući simptome uretritisa, cistitis. Urološka patologija kod žena, u pravilu, zahtijeva savjetovanje i pregled ginekologa.
7. 7. Završetak tijeka antibiotika radi određivanja prirode flore i mogućnosti njezine obnove.

2. Uzimanje materijala za istraživanje

Uzimanje ginekoloških nalaza moguće je iz tri točke: uretre (ako je potrebno), posterolateralnog vaginalnog izmeta i vaginalnog dijela cerviksa.

Materijal za analizu je vaginalni iscjedak, iscjedak iz cervikalnog kanala, iscjedak iz uretre (prema indikacijama).

Vaginalni iscjedak je višekomponentan, uključuju:

1. 1 sluz cervikalnog kanala je neophodan za penetraciju spermatozoida u maternicu i gore za gnojidbu. Njegova gustoća ovisi o razini estrogena u ženskom tijelu, a u smislu elastičnosti, moguće je procijeniti fazu menstrualnog ciklusa.
2. 2 Tajne žlijezde vanjskih genitalnih organa.
3. 3 Desquamirani epitel vagine.
4. 4 Bakterije (vaginalna flora). Uobičajeno je da se mikroflora u smearu zastupa velikim brojem bakterija mliječne kiseline (štapići dodani Grader-pozitivni) i male količine oportunističke patogene flore (najčešće koakusa).

2.1. Priprema za ogradu

Prije sakupljanja materijala, žena mora ispunjavati određene uvjete:

1. 1 Bolje je uzeti analizu 5-7 dana menstrualnog ciklusa. Tijekom menstruacije se iscjedak ne provodi.
2. 2. Izuzmite korištenje vaginalnih supozitorija, maziva, douchinga i seksa 24 sata prije studija.
3. 3 Prije podnošenja razmazivanja, nije potrebno koristiti aromatizirana sredstva za intimnu higijenu, bolje je voditi vanjske organe s tekućom vodom.
4. 4 Nije nepoželjno uzeti vruću kupku na dan analize.

2.2. Tehnika dobivanja materijala

• Umak na floru uzima se strogo prije bimanualnog pregleda, žena je na ginekološkoj stolici.
• U vaginu se umetne kakav bicuspid zrcalo tipa cucco, a vaginalni dio cerviksa je izložen (izlučen).
• Usredotočujući se na to, liječnik s posebnom lopaticom odvaja materijal iz stražnjeg bočnog opskopa vagine i prenosi je na stakleni klizač, koji nakon punjenja smjera odlazi u laboratorij za mikroskopski pregled.
• Analiza iz vanjskog otvaranja uretre uzima se bakteriološka petlja ili Folkmann žlica. U prisustvu maca iscjedak, preporučljivo je uzeti ih, lagano pritisne na vanjski otvor s vanjske strane.
• Analiza s površine vaginalnog dijela grlića maternice uzeta Erbovom spatulom.

3. Kako dešifrirati rezultate?

3.1. Normalna flora

Nedavno je posebna pažnja posvećena uobičajenom sastavu vaginalne mikroflore, jer je dokazano da ovaj faktor određuje reproduktivno zdravlje žene, osigurava lokalni imunitet, zaštitu od patogenih bakterija, normalni početak i tijekom trudnoće.

Normalno, 95% ženske flore sastoji se od bakterija mliječne kiseline (aka Doderlein štapići, laktobacili, laktobacili).

Tijekom svoje vitalne aktivnosti, lactobacilli proces glikogen oslobođen od epitelnih stanica u obliku mliječne kiseline. Omogućuje kiselo okruženje vaginalnog sadržaja, što sprečava reprodukciju fakultativne i patogene flore.

Svaka žena ima 1-4 vrste lactobacillija u vagini, a njihova kombinacija je čisto individualna.

Kod dešifriranja rezultata analize nemoguće je provesti detaljnu analizu mikroflore vagine, laboratorijski asistent procjenjuje samo omjer šipki i cocci.

Odsutnost cocci i veliki broj gram-pozitivnih štapićastih flora (++++) jednaki su 1 stupnju čistoće vagine. Ovo je prilično rijetko, ova situacija je tipičnija za kontrolne mrlje nakon rehabilitacije vagine ili uzimanja antibiotika.

Mala količina cocci (+, ++) se smatra normalnim i ukazuje na 2 stupnja čistoće, ali samo ako je flora štapa također detektirana (++, +++). Ovo je dobar razmaz.

Patološko je povećanje broja kocaka (+++, ++++) na pozadini smanjenja broja štapića (+, ++). Ovaj rezultat se naziva 3 stupnja čistoće vagine. Ova situacija zahtijeva detaljan pregled.

Veliki broj cocci (++++) i potpuni odsutnost gram-pozitivnih štapića (Gram + štapići) u razmazu ukazuju na 4 stupnja čistoće. U ovom slučaju žena zahtijeva prisilno liječenje.

Ovdje možete pročitati više informacija o čistoći vagine (slijedite unutarnju vezu).

Tablica 1 - Normalne vrijednosti, procjenjivane dekodiranjem rezultata klica mikroskopije za floru i GN. Za pregled kliknite tablicu

3.2. Gonokoki i Trichomonas (Gn, Tr)

Gonokoki su mikroorganizmi u obliku graha koji su uzročnici gonoreje. Oni su nestabilni u vanjskom okruženju, ali kada su pušteni u ljudsko tijelo okruženi su posebnom kapsulom.

Glavni razlog za privlačnost pacijenata s gonorejom je gnojno, iscrpno iscjedak iz genitalnog trakta. Bol u mokrenju, neugodni osjećaji u genitalija pojavljuju se u samo 50% žena. Često postoji latentni tijek infekcije s tendencijom na kroničnost i razvoj sekundarne neplodnosti.

Normalno u pokusu na mikroflori i GN gonokoki su odsutni. Otkrivaju se s 100% gonorejom, što zahtijeva neposredno imenovanje terapije ne samo ženi nego i svim njezinim seksualnim partnerima.

Također je potrebno dodatno ispitati sve članove obitelji, posebno djecu, jer je moguće prenositi infekciju kroz zajedničke ručnike, kupaonicu i osobne stvari.

Trichomonas vaginalis - jednostanični (protozoi) mikroorganizmi sposobni za kretanje zbog flagele i nezavisne aktivnosti izvan makroorganizma.

U vaginalnom sadržaju može se otkriti Trichomonas vaginalis, što je uzrok urogenitalne trichomoniasis. Predominantna metoda prijenosa urogenitalne trichomoniasis je seksualna.

Jednom na vaginalnoj sluznici, Trichomonas se čvrsto pričvrsti na površinu epitela i uzrokuje staničnu smrt.

Kao odgovor na utjecaj patogena na sluznicu, dolazi do upale: hiperemija (crvenilo) i edema, petehije (petehijalna krvarenja), lokalna hipertermija (povećanje temperature).

U normalnoj Trichomonas vaginalni razmaz na stupnju čistoće ne bi trebao biti. Kada su otkriveni, potrebno je specifično postupanje prema ženi i njenom partneru, kao i dodatno ispitivanje članova obitelji koji žive na istom teritoriju (kontakti - prijenos infekcije u kućanstvu nije isključen).

3.3. Bijele krvne stanice

Leukociti su krvne stanice, tzv. Bijele krvne stanice čija je glavna funkcija specifična i nespecifična obrana tijela. Leukociti su podijeljeni u nekoliko tipova, ovisno o funkciji koju obavljaju u odnosu na strane agente: neki ih prepoznaju, drugi isporučuju, a drugi uništavaju.

Mikroskopija vaginalnog razmaza ne uzima u obzir vrstu leukocita, već njihov ukupni broj. Povećanje broja leukocita u testu pokazuje prisutnost upalnog procesa.

Stopa leukocita se smatra njihovom detekcijom u iznosu do 10 u polju gledišta ne-trudnice za vaginalni iscjedak.

U trudnoći, do 20 leukocita u vidnom polju se uzima kao normalno zbog fiziološkog stanja imunosupresije i povećanog naprezanja na ekskretorni sustav.

U iscjedak, uzeti iz vaginalnog dijela cerviksa, recimo viša razina leukocita - do 30 u vidnom polju. U normalnom razmaku iz uretre, broj leukocita ne prelazi 0-5 u vidnom polju.

Prekomjerne normalne vrijednosti ("loše ispiranje") mogu biti znak:

1. 1 Upalni proces na bilo kojoj od razina reproduktivnog sustava: colpitis, cervicitis, endometritis, salpingoophoritis.
2. 2 Skrivena ili kronična infekcija (ureaplasmoza, klamidija, mikoplazmoza), prisutnost spolno prenosivih bolesti koje se trebaju liječiti.

3.4. Epitelne stanice

U razdoblju reprodukcije žene, pod uvjetom da se održavaju normalne hormonske podloge, površinske stanice vaginalne sluznice redovito se ljušte i odbacuju, čime se održava zdrava stanja ne samo same sluznice nego i konstanta vaginalne okoline.

Međutim, mikroskopska ginekološka otopina uvijek procjenjuje broj epitelnih stanica na polju gledišta. Obično njihov broj ne prelazi 10 u polju gledišta u laboratoriju.

Smanjenje broja može značiti:

1. O hormonskoj neravnoteži: smanjenje tjelesne zasićenosti estrogena (hypoestrogenizam), povećanje razine androgena.
2. Atrofični colpitis.

Prekomjerna stopa je znak:

1. Upalni proces u reproduktivnom sustavu: kolpitis, cervicitis, endometritis, salpingo-oophoritis. Jačanje odbijanja epitela, sluznica "pokušava" tako da spriječi reprodukciju patogene flore.
2. 2 Seksualno prenosive infekcije.
3. 3 Bakterijska vaginoza.
4. 4 Hormonska neravnoteža.

3.5. mulj

Muž je također normalna komponenta vaginalnog iscjetka, koja je dio izlučivanja žlijezda.

Ako se sluz u analiziranom testu detektira u malom (+) ili umjerenom (++) iznosu, to se tumači kao norma.

Bez uspjeha, sluz bi trebao biti odsutan od materijala preuzet iz uretre. Ako je njezin volumen značajan, treba sumnjati u prisutnost upalnog procesa (češće kolitis ili cervicitis), hormonsku neravnotežu.

3.6. Ključne stanice

Ključne stanice nazivaju se desquamated epithelium cells of the vagina, na rubu kojih su mnoge gram-stabilne bakterije, tanke šipke i cocci fiksne. Mikroskopijom, oni daju stanici neujednačen, zrnati izgled.

Obično u vaginalnom ispuštanju žene ne bi smjeli biti. Njihova prisutnost je specifičan marker vaginalne dysbiosis - bakterijske vaginosis.

3.7. Kvasasti gljive

Gljive roda Candida su mikroorganizmi s jednostaničnim stanicama okruglog oblika. Vaginalni okoliš idealan je za njihov rast i razvoj zbog visokog sadržaja glikogena.

Ali zbog konkurentske flore laktobacila s normalnom razinom imuniteta aktivnog rasta ne opaža se. Da bi se stekla patogena svojstva, gljive iz roda Candida trebaju neke uvjete:

1. 1 Status imunosupresije
2. 2 Prisutnost endokrine patologije,
3. 3 Maligne novotvorine,
4. 4 Razdoblje trudnoće, djece i starosti,
5. 5 Terapija glukokortikosteroidima.

Ne bi trebalo otkriti normalne gljive u smearu na flori. U iznimnim slučajevima, dopuštena je jedna detekcija u materijalu preuzetoj iz stražnje bočne opskrbe vagine, kao dio neobavezne flore. Važno je razmotriti prisutnost / odsutnost pritužbi i kliničkih manifestacija.

Otkrivanje spora i gljivičnog micelija u testu označava vaginalnu kandidijuza i zahtijeva odgovarajuće specifično liječenje.

Iako je premaz na stupnju čistoće prilično informativan dijagnostički postupak, relevantan je samo u usporedbi rezultata mikroskopije s pritužbama i kliničkim manifestacijama.

Glavni nedostatak ove metode istraživanja je nemogućnost identificiranja specifičnog uzročnika ove bolesti. Prema rezultatima analize razmazivanja, nemoguće je procijeniti razinu i dubinu oštećenja tkiva.

Stoga, kada se upali proces upale u testu, liječnik može propisati dodatne dijagnostičke metode za identifikaciju patogena (PCR, Femoflor, bakteriološko ispitivanje iscjedak urina i određivanje osjetljivosti antibiotika).

Prosijati se na floru žena: što ga određuje, stopu i patologiju

Smear na floru - često imenovan od strane analitičara ginekologa. Što on pokazuje i koje zablude postoje na njegovom računu?

Ova se analiza može nazvati "općenito". To je primarna dijagnoza, koja dopušta liječniku da potvrdi ili poriče prisutnost upalnog procesa u vagini, uretru, cervikalnom kanalu, te također izvlači određene zaključke o mogućim menopauzama ili klimakterijskim promjenama u pacijenta.

• mikroskopski (bakterioskopski) Gram-obojeni sloj je službeni naziv;
• razmaz iz genitalija;
• bacterioscopy;
• Mikroskopija.

Koristi se za dijagnosticiranje infektivnih i upalnih procesa. Bakterijska analiza omogućuje otkrivanje bakterija u ženskim genitalijama: najjednostavniji mikroorganizmi - gonokoki, izazivanje gonoreje, trichomonas - uzročnik trichomoniasis. Također, stručnjak u mikroskopu će vidjeti neke bakterije, gljive (Candida), ključne stanice (znak bakterijske vaginoze). Vrsta mikroorganizma određena je njegovim oblikom, veličinom, i također je li obojen bojom ili ne, tj. Gram-pozitivna ili gram-negativna.

Osim toga, u pokusu iz svake točke (iz vagine, uretre, cervikalnog kanala) izračunava se broj leukocita u vidnom polju. Što više njih - što je naglašeni upalni proces. Procjena količine epitela i sluzi. Stan epitel posebno je izražen u žena reproduktivne dobi tijekom razdoblja ovulacije - usred menstruacijskog ciklusa.

• vaginalna kandidijaza (drozd);
• bakterijska vaginoza (nekad zvane gardnerelloza);
• gonoreja;
• Trihomonijaza.

Ako nema jasnih znakova jedne od ovih bolesti, ali je mrlja loša, provodi se temeljita studija materijala - izvodi se prašina.

Razlozi za obavljanje sjetve u ginekologiji

1. Ako postoji umjereni ili veliki broj leukocita u razmazu, ali uzročnik infekcije nije poznat. Od mikroskopije, postoji niža granica detekcije mikroorganizama: 10 do 4 - 10 do 5 stupnjeva.
2. Ako se detektira mikrob, utvrditi njegovu osjetljivost na antibiotike.
3. Ako postoje znakovi gljivične infekcije. Točno određivanje vrste gljiva i propisivanje djelotvornog antimikotika.

Ostale vrste gljiva Candida se ne može liječiti ako nema patoloških simptoma.

Ako se pronađu ključne stanice (znakovi bakterijske vaginoze), osim toga postoje i drugi mikrobi. Za identifikaciju.

Koje su razlike između prašine, razmazivanja flore i stupnja čistoće vagine?

U metodi istraživanja. S općim razmazom, materijal nanesen na komad stakla obojen je posebnim bojama i pregledan pod mikroskopom. A kada se izvrši bakteriološka (bakterija, kultura, mikrobiološka) istraživanja, prvo se "sijali" na hranjivom mediju. A onda, nakon nekoliko dana, gledaju pod mikroskop - koje su mikroorganizmi postali kolonije.

To jest, ako govorimo o ekspresnoj analizi, dobit ćete mišljenje samo o broju leukocita, epitelu i sluzi. Sjetva nije hitna

Uz mikroskopiju, možete brzo odrediti stupanj čistoće iz vagine. Ovdje liječnik samo procjenjuje odnos normalne, uvjetno patogene i patogene mikroflore.

Klasična procjena čistoće vagine.

Što liječnici ne vide s mikroskopom

1. Trudnoća. Da bi se to odredilo, ne treba se razmazati i bez obzira na rezultat koji će se pokazati. Morate proći krvni test za hCG, podvrći ginekološki pregled liječnika ili ultrazvuk maternice. Možete identificirati korionski gonadotropin u mokraći, ali ne u ispuštanju iz genitalija!
2. Rak maternice i cerviksa. Za dijagnosticiranje maligne degeneracije endometrija potrebno je histološki materijal, te u velikim količinama. I uzmi ga izravno iz maternice s odvojenom dijagnostičkom curettageom.

Rak cerviksa i druge patologije (erozija, leukoplakia, koilocitoza, oštećenja HPV-a, atipične stanice itd.) Temelje se na rezultatima citološke studije. Ova analiza se uzima izravno iz cerviksa, iz zone transformacije, prema određenoj metodi s Papanicolaou bojenjem (stoga naziv analize - PAP test). Također se naziva oncocitologija.

Prve četiri infekcije dijagnosticirane su pomoću PCR. Nemoguće je odrediti prisutnost virusa imunodeficijencije premazom s velikom točnošću. Morate proći test krvi.

Kako se pripremiti za analizu i kada je to potrebno

Liječnik uzima specijalnu četku ili Volkmannovu sterilnu žlicu pacijenta na ginekološku stolicu (bez obzira na to je li trudna ili ne). To uopće ne ozlijedi i vrlo brzo.

Tehnički je moguće postići dobar, pa čak i savršen razmaz ukoliko sanitizirate vaginu s klorheksidinom ili miramistinom, na primjer. Ali što je to?

• tuš;
• imati seks;
• koristiti nikakve proizvode za vaginalnu higijenu, intimne dezodorante i lijekove ako ih nije propisao liječnik;
• napraviti ultrazvuk pomoću vaginalne sonde;
• podvrgavaju se kolposkopiji.
• prije nego što posjetite ginekologa ili laboratoriju, 3 sata, ne biste trebali urinirati.

Doniranje udaraca treba menstrualno krvarenje. Čak i ako je posljednji dan menstruacije samo "bubuljica", bolje je odgoditi studiju, jer će rezultat vjerojatno biti loš - bit će otkriven veliki broj leukocita.

Što se tiče unosa alkohola nije zabranjeno.

Mogu li uzeti test tijekom uzimanja antibiotika ili odmah nakon tretmana? To je nepoželjno to učiniti u roku od 10 dana nakon primjene lokalnih djelovanja lijekova (vaginalni) i mjesec dana nakon uzimanja antibakterijskih sredstava oralno.

Propisan mikroskopski pregled:

• rutinski prilikom posjete ginekologu;
• nakon prijema u ginekološku bolnicu;
• prije IVF;
• tijekom trudnoće (pogotovo ako je mrlja često loša);
• ako postoje pritužbe: neuobičajeni iscjedak, svrbež, bol u zdjelici, itd.

Tumačenje rezultata: što uzeti u obzir normu, i što - patologija u mikroflori

Za početak, privlačimo vašu pozornost tablicu u kojoj se prikazuju indikatori takozvanog prvog stupnja čistoće. U njemu se ne spominje uretre (iako se materijal također odvaja od tamo), budući da govorimo o ginekološkim bolestima. Upalni proces u uretru tretira se urolom.

Epitel - broj epitelnih stanica se ne broji jer nema dijagnostičku vrijednost. Ali premalo epitela govori o atrofičnom tipu mrlja - događa se kod žena tijekom menopauze.

Leukociti - smatraju se "vidnim poljem":

• ne više od 10 - mali iznos;
• 10-15 - umjerena količina;
• 30-50 - veliki broj žena primjećuje patološke simptome, a liječnik tijekom pregleda dijagnosticira upalni proces u vagini i (ili) na vratu cerviksa.

Oblik sluzi (sluz mucusa) - normalno bi trebao biti prisutan, ali veliki broj to se događa s upalom. U sluznici mucusa ne smije biti.

Bakterijska flora ili gr lactomorphotyp - norma, to je zaštita vagine od klice.

Trichomonas, gonokoki i ključne stanice u zdravih žena u cerviksu i vagini ne smiju biti. Candida je također odsutna. Barem u značajnoj količini, koja se otkriva u analizi flore.

Pokvarljivost nije velika. Ali, ako žena uđe u bolnicu, onda se od nje uzme svježe tamo, za vrijeme početnog ispitivanja u stolici.

Obično su rezultati važeći 7-14 dana. Stoga, ako je morate prijeći operaciju, učinite to 3 dana prije ulaska u bolnicu. Posljednji od dodijeljenih testova.

Što se nalazi u bacposseveu

Ginekolozi će moći dešifrirati rezultat kulturnog istraživanja najbolje od svega. Ali vi sami, ako pročitate dolje navedene informacije, pokušajte shvatiti svoju analizu.

Broj mikroorganizama može se izraziti "križevima":

• "+" Je mala količina;
• "++" je umjeren iznos;
• "+++" je velik broj;
• "++++" - bogata flora.

No češće se broj predstavnika mikroflore iskazuje u stupnjevima. Na primjer: Klebsiella: 10 do 4 stupnja. Usput, ovo je jedan od predstavnika enterobakterija. Gram negativna štapić, aerobni mikroorganizam. Jedan od najopasnijih patogena, iako je samo oportunistički. To je zato što je Klebsiella otporna (otporna) na većinu antibakterijskih sredstava.

U nastavku opisujemo druge uobičajene pojmove koji se nalaze u rezultatima studije, ili možete čuti od liječnika.

Soor - je candida ili na drugi način - melem. Liječi se s antimikotikim (antifungalnim) lijekovima.

Blastosporne gljive slične kvasacima i pseudomicelium - kandidijaza ili druga gljivična bolest, koja se obično tretira na sličan način.

Difteroidi - uvjetno patogeni mikroorganizmi, prema rezultatima istraživanja znanstvenika, u većini žena oko 10% mikroflore su oni, kao i streptokoki, stafilokoki, E. coli, gardnerella. Ako je flora poremećena, njihov se broj povećava.

Leptotrix je anaerobna gram-negativna bakterija koja uzrokuje leptotrikozu. Više o tome pročitajte u ovom članku.

Mješovita flora je varijanta norme, ako nema simptoma bolesti, potpuno leukociti ili njihov snažan porast (40-60-100). 15-20 je varijanta norme, osobito tijekom trudnoće.

Enterokoki (Enterococcus) su predstavnici intestinalne mikroflore, koji ponekad ulaze u vaginu. Gram pozitivne kokice. O enterococcus fecalis (Enterococcus faecalis), napisali smo ranije. Tu je i enterococcus coli - E. coli. Obično uzrokuju neugodne simptome pri koncentraciji iznad 10 u 4 stupnja.

Pseudomonas aeruginosa je gram-negativna bakterija. Često pogađa osobe s niskim imunitetom. Ima dobru otpornost na antibiotike, što komplicira proces liječenja.

Polimorfni bacil je zajednički predstavnik vaginalne biocenoze. Ako je broj leukocita normalan i nema pritužbi, njezina prisutnost ne smije biti uznemirujuća.

Eritrociti - mogu biti u malim količinama u razmazu, osobito ako su uzimani tijekom upalnog procesa ili kada je bilo malo zapažanja.

Coccus ili coccobacterial flora - obično tijekom infekcijskog procesa u vagini ili na cerviksu. Ako žena ima pritužbe, potreban je antibakterijski tretman - vaginalno debridiranje.

Diplococci su vrsta bakterija (cocci). U maloj količini nemojte nanijeti štetu. Uz iznimku gonokokova - patogena gonoreje. Ona je uvijek tretirana.

Zaključno ćemo citirati česte kratice koje su napisane na praznini rezultata analize:

• L-leukociti;
• Ep - epitel;
• Pl. EP. - skvamozni epitel;
• Gn (gn) -monokok, uzročnik gonoreje;
• Trich - trichomonas, uzročnik trichomoniasis.

Mikroskopski pregled ispuštanja urinarnih organa žena (mikroflora)

Ovo istraživanje, kolokvijalno naziva „razmazom na floru” određuje sastav mikroflore urogenitalnog organa kod žena (uretre, vagine i maternice), broj bijelih krvnih stanica, epitelni i njihov odnos, količina sluzi i morfološke vrsta bakterija, i za identifikaciju niz specifičnih patogena, kao poput gljiva roda Candida, trichomonadi i gonokoka.

Ruski sinonimi

Istraživanja mikrobioloze vagine s mikroskopijom, urogenitalni razmaz na mikroflori.

Engleski sinonimi

Gram's Stain. Bakterioskopsko ispitivanje razmaza (vaginalni, cervikalni, uretralni).

Metoda istraživanja

Koja biomaterija se može koristiti za istraživanje?

Pojam ženskog genitalnog trakta.

Kako se pripremiti za studiju?

Žene se preporučuju za analizu prije menstruacije ili 2 dana nakon završetka.

Opće informacije o studiji

Sastav normalne mikroflore urinarnih organa žene uključuje oko 40 vrsta bakterija. Dominantni mikroorganizmi u žena reproduktivne dobi su bakterije mliječne kiseline (laktobacili), koje čine 95-98% ukupne vaginalne mikroflore. Zbog proizvodnje vodikovog peroksida i mliječne kiseline, laktobacili potiskuju množenje patogenih mikroorganizama i stvaraju kiselnu reakciju medija (pH = 3,8-4,5). Ostatak mikroflore predstavlja stafiloki Gljivice slične gljivicama roda Candida mogu se naći u malim količinama. Ako laktobacili postanu manji, poremećena je ravnoteža mikroflora i povećava se broj uvjetno patogenih mikroorganizama (streptokoki, stafilokoki, Escherichia coli itd.) Što može dovesti do disbize. Vaginalna dysbioza prijeti upalom maternice i njenih apstinencija, neplodnosti, ektopične trudnoće, pobačaja, rađanja prerane bebe. Neuspjeh u skladu s pravilima osobne higijene, hormonalnih poremećaja (nedostatak estrogena), metaboličkih poremećaja i uzimanja širokog spektra antibiotika dovodi do njegovog razvoja.

Mikroskopsko ispitivanje nakupina u žena omogućava polukvantitativnu procjenu ukupne mikrobne kontaminacije, stanje vaginalnog epitela, prisutnost i težinu upale (reakcija leukocita), sastav mikroflora, kao i identificiranje mlaznice, trichomonijaze i gonoreje. Ova metoda je "zlatni standard" za dijagnozu bakterijske vaginoze (osjetljivost - 100%). Stopa rasipanja na flori određuje se sljedećim pokazateljima:

• mora biti prisutan ravni epitel, njegov odsutnost može biti povezana s atrofijom epitelnih stanica, nedostatkom estrogena ili viškom muških spolnih hormona,
• broj leukocita ne smije prelaziti 15 u vidu, njegovo povećanje ukazuje na upalni proces,
• mulj
• štapići (bacili) u šljunku čine normalnu mikroflora vagine,
• cocci i diplococci - identificiranje gram-negativnih diplocokcija u testu ukazuje na gonoreju,
• "ključ" ili atipične stanice su karakteristične za vaginalnu disbiozu,
• spore ili micelij gljiva ukazuje na kandidijazu (drozd),
• prisutnost pokretnih bakterija u nativnom razmaku (trichomonadi) je karakteristična za trichomoniasis,
• eritrocita se detektiraju pri krvarenju iz maternice, erozije ili tumora.

Za što se koristi istraživanje?

• Za procjenu sastava mikroflore genitourinarnog sustava.
• Za dijagnozu bakterijske vaginoze.
• Identificirati neke specifične spolno prenosive infekcije (kandidijaza, trichomoniasis, gonoreja).

Kada se zakazuje studija?

• S simptomima disbioze ili upalnih bolesti genitourinarnog sustava.
• Na rutinske inspekcije.

Što znače rezultati?

Tumačenje premaza na mikroflori: referentne vrijednosti
(normni pokazatelji)

Referentne vrijednosti za različite vrste mikroorganizama ovise o njihovoj lokalizaciji (točka prikupljanja biološkog materijala).

Temeljem mikroskopske slike razlikuju se 4 vrste vaginalne mikrobiocenoze.

Svjećice u ginekologiji: dekodiranje, normalni pokazatelji

Zdravlje i dobrobit žena čine mnoge komponente. Žena je stvorenje ovisno o hormonima, tj. Normalna aktivnost reproduktivnog sustava temelji se na preciznom radu endokrinih žlijezda. Pored toga, mikroflora tijela značajno utječe na kvalitetu života djevojke, uključujući i vaginalnu biocenozu.

Poremećaji neravnoteže u zdravih vaginalnih mikroflora ne dovode samo do pojave bolnih simptoma koji značajno smanjuju dnevnu aktivnost fer spolnog odnosa, nego dovode i do razvoja raznih ginekoloških bolesti. I ovo, zauzvrat, predstavlja značajan faktor rizika za neplodnost.

Analize u ginekologiji

Ginekologija je vrlo delikatna i osjetljiva znanost, stoga postoji vrlo velik broj dijagnostičkih metoda. Jedna od najjednostavnijih i proračunskih metoda dijagnoze koja se provodi u bilo kojoj antenatalnoj klinici ili ginekološkim bolnicama su razni pokusi na flori.

Na flori postoji nekoliko vrsta razmaza:

• Bakterijska analiza ili mikroskopski pregled (izravno razmazivanje flore).
• Citološka analiza - za otkrivanje atipičnih stanica za ovu lokalizaciju (PAP - test).
• Bakteriologija ili bakposev identificirati patološku floru.

Svi pokusi se provode poslije posebnog ginekološkog pregleda, koji uključuje pregled vanjskih genitalnih organa, palpaciju maternice, ispitivanje cerviksa u zrcalima.

Mnoge se žene pitaju pitanje: "Kada točno možeš napraviti analizu, i na koji dan menstrualnog ciklusa treba li to biti učinjeno?". Ne postoje stroga ograničenja za ovo pitanje. Međutim, ginekolozi preporučuju uzimanje razmaza na početku menstrualnog ciklusa, odmah nekoliko dana nakon menstruacije. Možete uzeti mrlju i odmah prije mjeseca.

Priprema za analizu

Svaka žena treba zapamtiti da određeni pripravak treba prethoditi bilo kojem dijagnostičkom postupku. Provodi se kako bi se izbjegle lažne rezultate koji bi mogli gurati liječnika na pogrešnu dijagnozu i dodijeliti neprimjereno liječenje.

Priprema za uzimanje vaginalnog razmaza (pravilo "dva") uključuje:

• Dva dana prije pregleda, seksualni odnos treba napustiti.
• Za dva tjedna prestanite uzimati antibiotike.
• Za 2 dana prestanite uzimati hormone i davati vaginalne supozitorije i kreme.
• Ne preporuča se urinirati 2 sata prije postupka.

Usklađenost s tim jednostavnim preporukama povećat će objektivnost vaginalnih rezultata mrlje nekoliko puta.

Nakon dekodiranja rezultata, moguće je da će rezultati biti loši. U ovom slučaju, ponovno uzimanje premaza iz vagine.

Smear mikroskopija

Bakterijska analiza je jedna od najsigurnijih u dijagnostici ginekoloških patologija. Ova metoda ima prilično impresivan popis pokazatelja:

1. Prisutnost subjektivne nelagode u perineumu žene (svrbež, pečenje, prisutnost neugodnog mirisa, itd.).
2. Žalbe na bol u donjem dijelu trbuha.
3. Prisutnost patoloških izlučevina (obilne sluznice, s mješavinom krvi ili gnoja, leukorhoe s neugodnim mirisom na putu).
4. Godišnji preventivni pregledi.
5. Rano planiranje trudnoće.
6. Izravno razdoblje nošenja djeteta.
7. Prilikom promjene seksualnog partnera.

Umak na floru uzima se iz nekoliko lokalizacija: vagina, uretre ili uretre, cervikalni kanal, a ponekad, ako postoje posebne indikacije, iz rektuma.

Što može otkriti analiza razmazivanja? Vaginalni razmaz daje liječniku i pacijentu detaljne informacije o stanju mikroskopije u intimnoj sferi. Smear pokazuje:

• Broj leukocita u cervikalnoj sluzi.
• Broj leukocita u cerviksu.
• Prisutnost i broj crvenih krvnih stanica.
• Epitelne stanice i njihov broj.
• Priroda sluzi.
• Bakterije, uključujući "dobar" - laktobacili, njihov sastav i količinu.
• Prisutnost i broj patoloških mikroorganizama - Trichomonas, gonokoki, gljivice itd.

Postupak nije traumatski i bezbolan. Zdrave žene preporučuje se bakterijska kontrola pražnjenja vagine u intervalima od 1 puta svakih 6 mjeseci.

norma

Svaki od gore navedenih pokazatelja ima svoje granice, odstupanja od kojih se (u pravilu, prema gore) smatra razvojem bilo koje upalne ili zarazne bolesti. Treba imati na umu da stopa pokazatelja zdrave žene reproduktivne dobi, tinejdžerske djevojke i žene u periodu menopauze mogu imati neke varijabilnosti. Postoje i pojedinačne norme ispuštanja iz vagine u trudnica.

Dakle, analizirajmo brzinu svakog indikatora mikroskopijom iscjedka iz vagine.

Leukociti. To su stanice tzv. Bijele krvi. Oni djeluju kao imunološki branitelji našeg tijela protiv svih vanjskih zaraznih agenata. Normalno, pojedinačni leukociti su prisutni u cervikalnom kanalu i na cerviksu. No, ako se uočava povećanje broja leukocita kod dešifriranja analize razmazivanja, to ukazuje na početak razvoja upalnog procesa u vagini.

Norma ovisi o lokalizaciji:

uretra

Cervikalni kanal

Stopa leukocita (broj stanica na vidiku)

Ponekad pokazatelj leukocita u vagini i iz grlića maternice može biti u očima i iznad 100 stanica. To ukazuje na akutni stupanj upalne patologije.

Epitel. Normalno, pojedinačne epitelne stanice su prisutne u ispustu iz vagine. Brzina tih stanica iznosi do 15 u polju gledišta laboratorija. U ispustu iz vagine određuje skvamozni epitel u svim fazama njegovog razvoja. I u testu iz cervikalnog kanala i na površini cerviksa nalazi se cilindrični epitel. Razlika u epitelnim stanicama ovisno o mjestu je zbog različite stanične strukture zidova vagine i cerviksa. Povećanje epitelnih stanica može ukazivati ​​na prisutnost kronične upalne bolesti (često s latentnim asimptomatskim putem).

Slime. Normalno, ta tvar je odsutna u uretru, ali je prisutna u šupljini vagine. Ovisno o razdoblju menstrualnog ciklusa, volumen sluzi može varirati od rijetke do obilja. Kada se velika količina sluzi oslobodi od trudnica, u njemu se nalazi velika količina glikogena. Glikogen je poseban protein koji je hranjivi medij za laktobacilije.

Mikroorganizama. U žena reproduktivne dobi, uključujući i tijekom trudnoće, mikroskopija ispuštanja iz vagine otkriva gram-pozitivnu floru. To su lactobacilli - stanice koje pružaju normalnu mikroskopiju vagine. U žena u menopauzi i djevojkama prije početka menarhe (prva menstruacija), lactobacilli pokazuju malo ili nimalo dokaza. Oštar pad ovih stanica ukazuje na sakvaginozu. Uglavnom u tim dobnim skupinama prati prisutnost kokkološke flore.

Osim laktobacila može se otkriti mikroskopija i patološka bakterijska flora - Trichomonas, gonococci, gardnerella. Normalne u zdravih žena i tijekom trudnoće, te stanice potpuno su odsutne. Njihovo otkrivanje ukazuje na prisutnost spolno prenosivih bolesti.

Pored bakterija, mogu se otkriti gljive roda Candida. Njihova prisutnost u pražnjenju iz rodnice ukazuje na nosač ili razvoj bolesti kao što je drozd.

Pojava u trudnica

Kao što je gore spomenuto, neki pokazatelji tijekom trudnoće mogu se razlikovati od standarda u ne-trudnica. Uzimanje smjese na floru tijekom trudnoće uzima se tri puta:

• Tijekom registracije za trudnoću (do 12 tjedana).
• Za razdoblje od 30 tjedana.
• Neposredno prije poroda, zadnji tjedan trudnoće.

Glavna razlika u analizi razmazivanja kod dešifriranja je da tijekom trudnoće postoji veći broj laktobacila. Osim toga, tijekom trudnoće postoji veća količina sluzi obogaćene glikogenima.

Sažetak i usporediti pokazatelje zdrave žene reproduktivne dobi i žene tijekom trudnoće.

Norma u ne-trudnica

Mikroskopski pregled vaginalnih razmaza

Kao u svakoj studiji, postoje određena pravila i načela pripreme za uzimanje ginekoloških razmaza. Važno je shvatiti da konačni rezultat i sadržaj informacija kljuna uvelike ovise ne samo o tehnici uzimanja materijala i pripremi razmaza nego io pripremi pacijenta. Priprema za smeara u ginekologiji nije stvarno teško. Evo osnovnih pravila:

• Smreke se ne uzimaju tijekom menstruacije ili drugih krvarenja iz genitalnog trakta.
• Na dan uzimanja mrlja i uoči ne smiju se tuširati niti koristiti agresivna antibakterijska sredstva za higijenu.
• Neželjeni seksualni život u određenom razdoblju - to jest, 2 dana.

Najzanimljivija stvar je da seks u kondomu može utjecati na rezultat nakaza zbog spermicidnog maziva kondoma, a otvoreni seksualni odnos može predstavljati još jedno neugodno iznenađenje. Spermatozoa, osobito one žive, vrlo često uzimaju laboratorijski tehničari za trichomonas, koji prisiljava stručnjake za laboratorijsku dijagnostiku kako bi pacijentu učinili neugodnu dijagnozu trichomoniasis ili trichomonas colpitis.

• Svi oblici liječenja vaginalnim sredstvima - kreme, supozitorije, tablete moraju biti završeni najranije 3-5 dana prije uzimanja razmaza. Naravno, mrlje tijekom uzimanja vaginalnih supozitorija potpuno su neinformativne.
• Na dan nanošenja premaza, preporučljivo je odbiti higijenske postupke ili ih izvoditi samo izvana i bez korištenja deterdženta - samo čistom vodom.
• Preporuča se da se uzdrži od mokrenja 2-3 sata prije uzimanja mrlja, jer urin može ispirati materijal i razmazati od uretre neće biti informativan.

Ginekolozi i veneremolozi "stare škole" pridržavali su se zanimljivom pravilu. U to vrijeme, arsenal dijagnoze spolno prenosivih bolesti bio je izuzetno ograničen i, u načelu, bio je reduciran samo na ginekološke pokuse. Tada je žena bila ponuđena uoči pokusa da provede takozvanu provokaciju.

Provođenje je uključivalo prijam slane, začinjene hrane, mala količina alkohola noć prije, izlet u kadu ili saunu. Usput, takva razdoblja su također povezana s takvim provokacijama pa je idealno vrijeme za uzimanje razmaza razmatrano i smatra se 4-7 dana menstrualnog ciklusa. Sada o ovoj metodi povećanja informacijskog sadržaja udaraca zaboravljena je, ali u stvarnosti metoda prilično radi.

tehnika

Naravno, za uzimanje mrlja od žene potrebna je posebna oprema - ginekološka stolica, vaginalni spekulum za otvaranje vagine i cervikalne izloženosti, posebne četke i lopatice za izravno uzimanje materijala, kao i klizači na kojima se ovaj materijal primjenjuje.

Ispravno ginekološko razmazivanje može se nazvati i mikroskopijom ispuštanja cervikalnog kanala, vagine i uretre, ili ukratko - mikroskopiju pražnjenja urinarnih organa.

Mnoge žene vjeruju da su razmazivanje mikroskopski pregled ispuštanja vagine, ali u ispravnom razmaku postoji čak tri komponente:

• Ispuštanje iz uretre ili vanjski dio uretre;
• Ispuštanje iz stražnje vaginalne snage;
• Odvojivi cervikalni kanal ili cervikalni kanal.

Svi ti udarci se nanose na jedno staklo na tri različite točke. Staklo je unaprijed označeno tako da laboratorijski tehničar može razumjeti u kojem se trenutku staklo nalazi. Također, svako staklo je označeno s pojedinačnim brojem sličnim onom na obliku razmazivanja kako bi se izbjegla zbrka.

Slijedi, staklo se osuši u zraku, isporučuje se u laboratorij, gdje su tehničari obojeni posebnim bojama i pregledani pod mikroskopom. U teškim ili kontroverznim slučajevima, liječnik laboratorijske dijagnostike dolazi u pomoć laboratorijskog tehničara.

Zanimljivo je da iste poteze i na isti princip preuzmu od muškaraca, ali samo proučavaju iscjedak mokraćne cijevi.

Zatim istražujemo glavne pokazatelje razmaza i njihovih standardnih intervala u žena.

rezultati

Pogledajmo što laboratorijski tehničari proučavaju u smearima sustava za urogenitalni iscjedak.

Bijele krvne stanice

Broj leukocita na polju gledišta glavni je pokazatelj prisutnosti upalnog procesa u uretru, vagini ili cervici. Normalno, leukociti moraju biti prisutni u sve tri komponente razmazivanja, budući da te stanice imunološkog sustava pomažu tijelu da se bore protiv patogene flore i infekcija. Stope leukocita variraju ovisno o kruznoj komponenti:

• Uobičajeno, razmaz leukocita iz uretre sadržava se iz pojedinačnih stanica do 10 u vidnom polju.
• U praznom ispiranju iz stražnje vaginalne snage, broj leukocita obično se kreće od nekoliko do 20 u vidnom polju.
• U ispuštanju cervikalnog kanala, broj leukocita je najveći - do 30 očiju.

Povećanje broja leukocita iznad navedenih granica ukazuje na upalni proces u određenom području. Ponekad postoji toliko mnogo leukocita koje laboratorijski tehničar ne može izračunati, a rezultat se opisuje kao "veliki broj" ili "leukociti pokrivaju čitavo vidno polje".

Potpuna odsutnost leukocita također nije norma, jer najvjerojatnije ukazuje na lošu kvalitetu mrlja ili malu količinu materijala - "loše razmazivanje".

epitelijum

Naravno, epitelne stanice također ulaze u test, jer se normalno neke od tih stanica neprestano eksfoliraju iz genitalnih organa. Ne postoje tvrde norme za broj epitelnih stanica - njihova brzina varira od pojedinačnih stanica do 10-20 stanica u očima.

Međutim, veliki broj epitelnih stanica, koje laboratorijski tehničar opisuje "velikim brojem", "pokriva čitavo vidno polje" ili "potpuno", može ukazivati ​​na upalni proces. To se posebno odnosi na mrlje iz uretre.

Broj epitela može se također povećati uoči menstruacije ili neposredno nakon njegovog završetka. Potpuna odsutnost epitelnih stanica ukazuje na "slabo naslikano" ili hormonske poremećaje u pacijenta.

Flora

Mikroflora u testu mora biti prisutna nužno, govorimo o njegovu sastavu ili vrsti.

Rod flora. Normalna mikroflora ženske vagine i cerviksa je mliječna kiselina flora, laktobacil ili Doderlein štapići. Ove šipke stvaraju zaštitnu barijeru i pružaju ugodnu mikroklimu u ženskom genitalnom području.

U naljepnici laboratorijski tehničar opisuje ih kao "štapove" ili "Gram-pozitivne štapiće". Njihov broj također varira - "skroman", "umjeren" ili "bogat". Što više Doderleinova štapića, to je jači lokalni imunitet genitalnih organa. Nedostatni broj ili potpuni odsutnost štapova ukazuje na povredu mikrobiocenoze ili mikrobiološkog krajolika vagine, hormonalnih poremećaja u pacijentu ili loše kvalitete.

Coccal flora ili cocci. Ova opcija nije posve ispravna i prihvatljiva za odrasle ženske reproduktivne sustave mikroflore. Važno je zapamtiti da je u djevojkama cocci u razmazima inačica norme. Cocci u smislu odrasle žene su različite vrste patogenih i uvjetno patogenih mikroba koji mogu uzrokovati upalne procese.

Njihov broj također igra ulogu. Kada se opisuje cocci u količini "umjereno" u kombinaciji s prisutnošću štapićaste flore, to je varijanta normalnog razmaza. Ali veliki broj cocci - pokazatelj vaginalne dysbiosis.

Patološke inkluzije

Postoji poseban popis "nalaza" kod četkica, koje laboratorijski tehničari mogu vidjeti i opisati.

• Crvene krvne stanice su crvene krvne stanice. U pojedinačnim količinama može biti prisutan u smearu, ali veliki broj ukazuje na kršenja unosa smjese - na primjer, tijekom menstruacije ili krvarenja.
• Pseudomycelium filamenti. To su fragmenti "odraslog" pojedinca gljiva roda Candida. Veliki broj takvih fragmenata, osobito u kombinaciji s povećanim brojem leukocita, ukazuje na prisutnost kandidijaze ili, kako se zove u običnim ljudima, drozd.
• Spore gljiva. Ovo je "spava" oblik gljive Candida. Tumačiti takav nalaz trebao bi biti sličan prethodnom odlomku.
• Trichomonas - stanice najjednostavnijih mikroorganizama koji uzrokuju trichomoniasis ili trichomonas colpitis. Kao što smo već spomenuli, u razmazu se lako zbunjuju s spermatozoama.
• Gonococci. Sada se laboratorijski tehničari preporučuju da se suzdrže od pojma "gonokoki", budući da test nije konačni autoritet za potvrđivanje dijagnoze gonoreje. Stoga, kada se sumnja na takav, laboratorijski tehničar opisuje nalaz kao
• "Gram-negativni diflococici". Nakon što je dobio takav pokus, ginekolog je dužan uputiti pacijenta na bakteriološko sijanje za gonoreju - zlatni standard za dijagnosticiranje gonoreje.
• Ključne stanice su velike stanice vaginalnog epitela, gusto pokrivene bakterijama. Otkrivanje takvih stanica ukazuje na prisutnost takve bolesti kao bakterijska vaginoza ili gardnereloza.
• Mobiltekus - specifične bakterije u obliku kapice, koje su također uzročnici bakterijske vaginoze.
• Leptotriks. To je mikrob koji ima oblik dugih tankih niti. U odsustvu upalnog uzorka razmazivanja, leptotrik nije potreban nikakav tretman.
• Zanimljivi nalazi. Ponekad tehničari laboratorija otkrivaju neobične stvari u vaginalnim razmazima - na primjer, jaja ili fragmente crijevnih crva ili crva, muških spermija, vlakana tkiva, fragmenata kose i tako dalje.

mulj

Oblik u obliku jednostrukih niti ili inkluzije može se normalno nalaziti u razmazima, posebno uzimajući iz cerviksa usred menstruacijskog ciklusa. Velika količina sluzi može indirektno ukazivati ​​na upalni proces, a također značajno smanjuje informacijski sadržaj premaza, jer se diplocokci ili trichomonadi mogu sakriti ispod akumulacije sluzi.

kiselost

Nažalost, sada rijetki laboratoriji određuju kiselost ili pH vaginalnog iscjetka. I ovo je vrlo važan pokazatelj zdravlja žene. Normalno, vaginalne sekrecije moraju imati kiselo sredstvo, jer je kiselost koja određuje zaštitni učinak patogene flore. Neutralni i alkalni pH pomak ukazuje na prisutnost vaginalne disbioze ili prisutnost koccalnih infekcija.

Ovdje, u principu, iscrpljuju se svi pokazatelji uobičajenih razmazivanja flore ili mikroskopije urinarnih organa. Mnogi pacijenti vjeruju da obični razmaz na flori može otkriti sve infekcije i venske bolesti. Ovo nije istina.

Nijedan premaz na flori neće ukazivati ​​na prisutnost klamidije, mikoplazme, virusa - to zahtijeva složeniju i skupu PCR analizu ili lančanu reakciju polimeraze. Za ciljanu identifikaciju cocci, potrebna je bakposev metoda ili bakteriološka metoda. Pojam je samo varijanta približne eliminacije zdravih bolesnika od onih koji trebaju dodatno ispitivanje.