logo

Antibakterijski tretman pijelonefritisa

IG Bereznyakov, Kharkiv Medicinska akademija poslijediplomskog obrazovanja

Pielonefritis je među bolestima liječenja liječnika različitih specijalnosti, prije svega liječnika opće prakse i urologa. Ako je akutni nekomplicirani pijelonefritis puno u klinici unutarnjih bolesti, onda je u pravilu nemoguće učinkovito konzervativno liječenje akutnog kompliciranog i kroničnog pijelonefritisa. U takvim slučajevima, antibiotska terapija često postaje važna, ali još uvijek dodatak kirurškom priručniku.

Definicija pojmova

Pod "akutnim pielonefritisom" podrazumijeva se bakterijska lezija renalne parenhima. Ovaj pojam ne bi trebao biti korišten da se odnosi na bilo kakvu tubulo-intersticijsku nefropatiju, osim ako je infekcija dokumentirana.

Kronični pijelonefritis (kronični zarazni intersticijski nefritis) je kronična fokalna, često bilateralna infekcija bubrega koja uzrokuje atrofiju i deformaciju šalica s ozbiljnim ožiljkom parenhima.

Jednodijelni pielonefritis se odnosi na slučaj kada pacijent nema anatomske i funkcionalne promjene u mokraćnom traktu i ozbiljne popratne bolesti. "Složeni pielonefritis" dijagnosticira se u bolesnika:

  • s anatomskim poremećajima mokraćnog sustava (urolitijaza, policistična bubrežna bolest, abnormalni razvoj i mjesto bubrega, ograničenja uretera, uretre, refluks vesikouretera, itd.);
  • s funkcionalnim poremećajima mokraćnog sustava (disfunkcija neurogenog mjehura);
  • u prisutnosti teških popratnih bolesti (dijabetes melitus, AIDS, neutropenija, kongestivno zatajenje srca, zatajenje bubrega);
  • kada se koriste instrumentalne (invazivne) metode ispitivanja i liječenja (kateterizacija mokraćnog mjehura, dilatacija uretre, cistoskopija, kateterizacija bubrega, transuretralna uretrotomija);
  • s mehaničkim oštećenjem (ozljedama)

Pojava bolesti kod muškaraca i starijih i starosnih dobi (i muškaraca i žena) također omogućuje da je to smatramo kompliciranim [1, 2].

Etiologija i patogeneza

Učestalost izlučivanja različitih patogenih infekcija mokraćnog sustava, uključujući pijelonefritis, prvenstveno ovisi o tome gdje je bolest potekla? u bolnici ili okruženju zajednice (Tablica 1) [3]. Priroda patoloških procesa (akutna ili kronična bolest) i profil razdvajanja (tablica 2) također su važni [4-6].

Učestalost ispuštanja raznih patogena infekcija mokraćnog sustava

Kausativni agensi infekcije mokraćnog sustava, uključujući pijelonefritis

Napomena:
* - uglavnom u prvom dijelu s trostrukim uzorkom; ** - u prvom i srednjem dijelu s testom od tri šalice; CFU - jedinice za stvaranje kolonija.

Antibakterijska terapija

Izbor antibiotika za liječenje pijelonefritisa određen je uzimanjem u obzir spektar njihovih antibakterijskih aktivnosti i razine osjetljivosti ključnih patogena na njih. Usporedne karakteristike aktivnosti glavnih antibiotika, koje se koriste u liječenju infekcija mokraćnog sustava, prikazane su u tablici. 4 [8]. Na ambulantnoj osnovi, u nedostatku mučnine i povraćanja kod bolesnika, prednost se daje oralnim lijekovima. Iz navedenih na kartici. 4 oralna oblika antibiotika imaju aminopeniciline (ampicilin, amoksicilin), uključujući inhibitore zaštićene (amoksicilin / klavulanat), 2. generaciju cefalosporina (cefuroxim axetil, cefaklor), ko-trimoksazol (kombinacijski sastav koji se sastoji od trimetroma i tijela tipkovnice, tijela tipkovnice i tijela tipkovnice, tipkovnice, tijela formule i tijela tijela. ciprofloksacin, ofloksacin, pefloksacin, norfloksacin, levofloksacin).

Antibiotska aktivnost protiv glavnih patogena pielonefritisa

primjedbe:
ACC? amoksicilin / klavulanska kiselina; AMSU? ampicilin / sulbaktam; CA? cefalosporini (generacija II: cefuroksim, cefaklor, generacija III? cefotaxim, ceftriakson, cefoperazon, ceftazidim; IV generacija cefepime); +: obično klinički učinkovit; +/-: klinička učinkovitost je nedovoljna; 0: klinički nedjelotvoran; N / A? nema podataka; S? sinergizam s ampicilinom; *? imipenem, ali ne meropenem; **? aktivnost ko-trimoksazola nema klinički značaj; ***? aktivni su samo ceftazidim, cefoperazon i cefepim; **** ?? aktivni ciprofloksacin i levofloksacin.

Do danas, u našoj zemlji nema pouzdanih podataka o osjetljivosti glavnih uzročnika pijelonefritisa na antibiotike. U pravičnosti treba napomenuti da slični podaci nisu dostupni u mnogim drugim europskim zemljama ili su zastupljeni manjim brojem poruka. Neke informacije o stanju rezistencije na antibiotike E. coli? glavni uzročnik infekcije mokraćnog sustava? mogu se naći u tablici. 5 [9, 10]. Kao što slijedi iz prikazanih rezultata, u različitim zemljama Europe postoji visoka razina otpornosti E. coli na aminopeniciline, što nam omogućuje zaključiti da ampicilin i amoksicilin nisu prikladni za empirijsku terapiju pijelonefritisa. Izuzetno se oprezuje na empirijsku oznaku ko-trimoksazola. Do sada stečeno iskustvo ukazuje da empirijski propis bilo kojeg antibakterijskog sredstva za liječenje infekcija stečenih zajednici u regijama gdje je razina otpornosti glavnih uzročnika na nju jednaka ili veća od 15% povezana je s visokim rizikom od kliničkog neuspjeha.

Otpornost uropatogenih sojeva E. coli na antibiotike u Europi,%

Napomena:
HP - nije registrirano; * - 1998; ** - 2000; # - prva znamenka - hospitalizirani pacijenti; drugi broj je izvanbolničko liječenje; cipro-ciprofloksacin; nornorfloksatsin.

U nekim europskim zemljama registrirana je visoka otpornost E. coli na amoksicilin / klavulanat (Francuska) i fluokinolone (Španjolska). Čini se da su regionalne osobitosti korištenja različitih klasa antibiotika i pojedinih lijekova također imale svoj dio. Na primjer, u Španjolskoj do danas, pimemidna kiselina se široko koristi u liječenju infekcija mokraćnog sustava. Pretpostavlja se da uporaba ovog "starog" kinolona olakšava nastanak bakterija otpornosti na moderne fluorirane kinolone [9].

U suvremenim uvjetima za liječenje akutnog pijelonefritisa, aminopenicilini, cefalosporini prve generacije i nitroksolin ne bi trebali biti korišteni, jer otpor E. coli (glavni uzročnik bolesti) prema tim lijekovima prelazi 20%. Također se ne preporučuje uporaba nekih drugih antibakterijskih sredstava: tetracikline, kloramfenikol, nitrofurantoin, nefluorirani kinoloni (na primjer, nalidiksična kiselina). Koncentracije ovih lijekova u krvi ili bubrežnom tkivu obično su niže od minimalnih koncentracija inhibitora (MIC) glavnih uzročnika bolesti.

Empirijska terapija pijelonefritisa ovisi o tome gdje će pacijent biti tretiran: na ambulantnoj osnovi ili u bolnici. Ambulantno liječenje moguće je u bolesnika s blagim akutnim ili pogoršanjem kroničnog pijelonefritisa u odsustvu mučnine i povraćanja, znakova dehidracije i pod uvjetom da pacijent udovolji propisanom liječenju. Antimikrobni lijek treba davati oralno tijekom razdoblja od 14 dana. Kada patogen ostane na kraju liječenja, preporučljivo je produžiti tijek terapije 2 tjedna. Pitanje izvedivosti antibiotskog liječenja egzacerbacija kroničnog pijelonefritisa još je uvijek upitno. Čini se da povećanje stupnja bakteriurije, oslobađanje dijagnostički značajnih količina patogenih mikroba iz urina na pozadini relevantnih kliničkih manifestacija (vrućica, zimica, bol u lumbalnoj regiji), može poslužiti kao dovoljna osnova za propisivanje antimikrobnih sredstava. Antibiotici u takvim slučajevima propisuju se u trajanju od 2-3 tjedna.

Ako se pacijent liječi na ambulantnoj osnovi, oralnim fluorokinolonima treba dati prednost [11]. Amoksicilin / klavulanat, oralni cefalosporin II generacija, ko-trimoksazol se mogu koristiti kao moguće alternative [7, 10].

Američko društvo infektivnih bolesti 1999. analiziralo je rezultate randomiziranih pokusa za liječenje nekompliciranog akutnog pijelonefritisa i zaključilo je da je učinkovitost dvotjednih tečajeva terapije antibioticima za većinu žena usporediva s rezultatima 6 tjednih tečajeva [12]. Istovremeno, u nekim slučajevima može biti neophodno dugoročno korištenje antibakterijskih sredstava. Na primjer, u prepoznavanju žarišta upale i apscesa kompjuterskom (ili magnetskom rezonancijom) tomografijom, liječenje se produljuje na 4-6-8 tjedana. Istovremeno, koncentracija C-reaktivnog proteina može se koristiti kao kriterij za produljenje terapije [13].

U 2000. godini objavljeni su rezultati komparativne studije učinkovitosti ambulantnog 7-dnevnog liječenja akutnog nekompliciranog pijelonefritisa s ciprofloksacinom (500 mg oralno 2 puta dnevno) i 14 dana. ko-trimoksazola (960 mg oralno dvaput dnevno) [14]. Budući da se oko trećina pacijenata smatra ozbiljnim pacijentima (visoka temperatura, povraćanje, itd.), Protokol za ispitivanje omogućio je liječnicima koji su pohađali prvu primjenu antibiotika parenteralno. U skupini pacijenata koji su primali ciprofloksacin, ovaj antibiotik je primijenjen u dozi od 400 mg intravenozno (IV), u skupini tretiranoj ko-trimoksazolom, 1 g ceftrijaksona i.v. najmanje 60 min. Prvi put je bilo moguće pokazati da je kratki tijek terapije fluorokinolonom bolji u kliničkoj i mikrobiološkoj učinkovitosti u standardnom tijeku liječenja ko-trimoksazolom. Štoviše, liječenje ciprofloksacinom također se pokazalo jeftinima. Pri potvrđivanju objavljenih rezultata u naknadnim kliničkim studijama može se očekivati ​​da će se revidirati standardi za liječenje akutnog pijelonefritisa.

U slučajevima hospitalizacije pacijenta u bolnici provodi se korak terapija. Je li antibiotik primijenjen prvi parenteralno? unutar 3-5 dana (do normalizacije tjelesne temperature). Liječenje se zatim nastavlja oralnim antibioticima. U izboru lijekova su fluorokinoloni (poželjno oni koji imaju dozne forme za parenteralnu i oralnu primjenu), aminopenicilini zaštićeni inhibitorima, III-IV cefalosporini. Svi se oni mogu koristiti sami ili u kombinaciji s aminoglikozidima [7, 10, 11]. Kombinacija ampicilina i aminoglikozida (amikacin, netilmicin ili gentamicin) može biti jedna od jeftinih i prilično učinkovitih alternativa.

S nosokomičnim pielonefritisom i hospitalizacijom pacijenta u jedinici intenzivne skrbi i intenzivnom skrbi znatno se povećava rizik od infekcije pijaničkim bacilima. Stoga su karbapenemi (imipenem, meropenem), treće generacije antipseudomonas cefalosporini (ceftazidim, cefoperazon), fluorokinoloni (ciprofloksacin, levofloksacin), aminoglikozidi (amikacin). S dokazanom pseudomoničnom etiologijom bolesti, čini se da je kombinacijska terapija opravdana od recepta bilo kojeg antibiotika. S obzirom na visoku učestalost bakteremije i teško predvidjeti prirodu osjetljivosti na antibiotike patogena nozokomijskih infekcija, urin i krvne kulture treba provesti prije i tijekom terapije.

Doza antibiotika za liječenje pijelonefritisa prikazana je u tablici 6.

Doze antibakterijskih sredstava za liječenje pijelonefritisa kod odraslih

Najučinkovitiji lijekovi za liječenje pijelonefritisa kod žena

U fer seksu pielonefritis se javlja 4-6 puta češće nego kod muškaraca. Bolest je nespecifična infektivna upala koja zahtijeva neposrednu intervenciju. U ovom članku ćemo pogledati glavne lijekove za liječenje pijelonefritisa kod žena.

Kako se manifestira patologija?

Glavni simptomi pijelonefritisa ovise o obliku.

Tablica 1. Znakovi akutnog oblika bolesti:

Kronična patologija

Kronični upalni proces ima glatkiji tečaj. Simptomi mogu biti odsutni. Neke žene imaju nespecifične nejasne pritužbe.

U pozadini hipotermije u lumbalnoj zoni pojavljuje se bolni sindrom boli. Osoba brzo dobiva umor, osjeća se loše.

Shema liječenja lijekovima

Pripreme za liječenje pijelonefritisa kod žena odabiru se na temelju simptoma i oblika bolesti. Uzimaju se u obzir čimbenici kao što su uzrok bolesti, stupanj oštećenja bubrega i prisutnost purulentnog postupka.

Upute za liječenje droga su kako slijedi:

  1. Uklanjanje čimbenika izazivanja.
  2. Uklanjanje infektivne komponente.
  3. Detoksikacija tijela.
  4. Jačanje imunološkog sustava.
  5. Oslobađanje od recidiva.

Akutno liječenje

U akutnom obliku liječnik preporučuje uporabu lijekova u sljedećim skupinama:

  • antibiotike;
  • kemijski antibakterijski agensi;
  • nitrofurani;
  • antihistaminske lijekove;
  • cefalosporine;
  • aminoglikozidi;
  • tetraciklini.

Primjena antibiotika

Temelj liječenja lijekovima su antibakterijski lijekovi. Primjenjuju se tijekom 7-14 dana. Lijekovi se uzimaju oralno, ubrizgavaju u mišić ili venu.

Tablica 2. Preporučeni antibiotici.

Obratite pažnju! Antibiotski lijekovi propisani su samo nakon primanja rezultata osjetljivosti bakposeva. To se događa nakon 14 dana nakon studije.

Korištenje kemijskih antibakterijskih sredstava

Glavni lijekovi ove skupine prikazani su na ploči.

Tablica 3. Preporučena kemijska antibakterijska sredstva:

Upotreba nitrofurana

Pripreme ove skupine doprinose uništavanju patogenih mikroorganizama. Oni također usporavaju proces njihove reprodukcije.

Često je žena propisana 5-NOK. To je antimikrobno sredstvo s širokim spektrom učinaka. Trošak je 235 rubalja.

Obratite pažnju! Lijekovi u ovoj skupini rijetko se uzimaju. Danas su gotovo potpuno zamijenjeni farmakološkim tržištem manje toksičnim fluorokinolonskim pripravcima.

Jedan od najučinkovitijih lijekova u ovoj skupini je Furadonin.

Korištenje antihistaminskih lijekova

Ovi lijekovi su propisani u slučaju da pielonefritis prati alergijske reakcije.

Tablica 4. Preporučeni antihistaminici:

Primjena cefalosporina

Pripravci za liječenje pijelonefritisa kod žena, uključeni u skupinu cefalosporina, namjeravaju se uvesti u mišić ili venu.

Tablica 5. Najučinkovitiji lijekovi za pijelonefritis kod žena iz skupine cefalosporina:

Najučinkovitiji lijek u ovoj skupini je Digran.

Upotreba aminoglikozida

Lijekovi ove skupine koriste se za komplicirano tijek pijelonefritisa. Oni su dobra pomoć u slučaju da je uzročnik ove bolesti Pseudomonas aeruginosa.

Lijekovi se slabo apsorbiraju u gastrointestinalnom traktu pa se često propisuju parenteralno. Najmoćniji i sigurniji lijek u ovoj skupini je Amikacin.

Korištenje tetraciklina

Ti lijekovi propisuju se samo u pozadini individualne netolerancije antibiotskim lijekovima drugih skupina.

Tablica 6. Najučinkovitije tetracikline.

Kronični tretman

Antibakterijska terapija traje dulje od akutnog oblika. Žena se obvezuje poduzeti propisane mjere u roku od 14 dana. Tada je liječnik zamijenio drugim lijekom.

Obratite pažnju! Često, u kroničnom obliku, antibiotici nisu propisani. To je zbog nemogućnosti postizanja željene koncentracije lijeka u urinu i bubrežnom tkivu.

Najbolja metoda terapije lijekovima je izmjena lijekova i praćenje tijeka pijelonefritisa. Režimi liječenja prilagođavaju se po potrebi.

S produljenom terapijom, vaš liječnik može propisati prekid uzimanja lijekova. Trajanje pauze varira od 14 do 30 dana.

U kroničnom obliku, žena je preporučljiva recepcija:

  • diuretike;
  • multivitamina;
  • protuupalnih lijekova.

Diuretik

Kako liječiti pijelonefritis kod žena? Lijekovi iz skupine diuretika prikazani su u tablici.

Antibakterijska terapija akutnog pijelonefritisa

O članku

Za citat: Sinyakova LA Antibakterijska terapija akutnog pijelonefritisa // BC. 2003. №18. Pp. 1002

Pyelonefritis u svojoj frekvenciji premašuje sve bolesti bubrega kombiniranim [1]. Prema nacionalnoj statistici (više od 100 autora), prosječno 1% ljudi na zemlji godišnje razvija pielonefritis [2].

Pyelonefritis u svojoj frekvenciji premašuje sve bolesti bubrega kombiniranim [1]. Prema nacionalnoj statistici (više od 100 autora), prosječno 1% ljudi na zemlji godišnje razvija pielonefritis [2].

Akutni pielonefritis predstavlja 14% bolesti bubrega, a njezini gnojni oblici se razvijaju u 1/3 bolesnika [3]. Trenutno, infekcije mokraćnog sustava (UTI) podijeljene su u nekomplicirane i složene [4]. Komplicirani UTI uključuju bolesti povezane s prisutnošću funkcionalnih ili anatomskih anomalija gornjeg ili donjeg urinarnog trakta ili se javljaju u pozadini bolesti koje smanjuju otpornost tijela (Falagas M.E., 1995). UTI u većini zemalja svijeta jedan je od najvažnijih medicinskih problema. Na primjer, u SAD-u, UTI je razlog za traženje liječnika od 7 milijuna pacijenata godišnje od kojih milijun zahtjeva hospitalizaciju. Skup kompliciranih UTI-a predstavljaju iznimno raznovrsne bolesti: od teških pijelonefritisa s simptomima opstrukcije i prijetnjom urosepsisom, do kateter-povezanih UTI-a, koji mogu nestati sami nakon uklanjanja katetera [5]. Neki autori za praktične svrhe pridržavaju se raspodjele dvaju oblika pielonefritisa: nekomplicirane i komplicirane [6,7]. Ovo uvjetno razdvajanje ni na koji način ne objašnjava opseg upalnog procesa u bubrezima, njegov morfološki oblik (ozbiljan, gnjevni). Potreba za izolacijom kompliciranog i nekompliciranog pijelonefritisa je posljedica razlika u njihovoj etiologiji, patogenezi i, prema tome, različitim pristupima liječenju. Najčešće odražava razne faze i oblike upalnog procesa u klasifikaciji bubrega predloženoj 1974. N.A. Lopatkin (slika 1).

Sl. 1. Klasifikacija pijelonefritisa (N.A. Lopatkin, 1974)

Unatoč optimističnim predviđanjima, učestalost pijelonefritisa nije se značajno promijenila u doba antibiotika i sulfonamida.

Akutni pijelonefritis u samo 17,6% pacijenata je primaran, u 82,4% je sekundaran. Dakle, dijagnostički algoritam mora odgovoriti na sljedeća pitanja: funkcija bubrega i stanje urodinamike, pozornica (ozbiljna ili purulentna), oblik pijelonefritisa (apostematičan, carbuncle, apsces bubrega ili njihovu kombinaciju). Algoritam hitnih studija obuhvaća analizu pritužbi i anamneza pacijenta, kliničko i laboratorijsko ispitivanje, sveobuhvatni ultrazvuk pomoću Dopplerove sonografije, rendgenskog pregleda [8].

Najveći broj dijagnostičkih pogrešaka dozvoljen je na ambulantnoj pozornici zbog ponekad nemarnog stava liječnika prema prikupljanju anamneze, podcjenjivanja pritužbi i ozbiljnosti stanja pacijenta te nedostatka razumijevanja patogeneze akutnog pijelonefritisa. Kao rezultat, pacijenti su hospitalizirani u ne-core odjelima zbog pogrešne dijagnoze ili liječenje izvan pacijenta je propisano za opstruktivne akutne pijelonefritis, što je neprihvatljivo.

Poboljšanje kvalitete dijagnoze akutnog pijelonefritisa i smanjenje broja dijagnostičkih pogrešaka moguće je samo kada se koristi integrirani pristup koji se temelji na pritužbama pacijenata, povijesti bolesti i kliničkih i laboratorijskih podataka. Kada se ustanovi dijagnoza, akutni pielonefritis se temelji na bolesnikovim pritužbama na groznicu, bol u lumbalnoj regiji, prisutnost leukociturije, bakteriurija; potrebno je ukloniti kršenje urodinamike pomoću ultrazvuka (Doppler ultrazvuk) s Dopplerom, izlučujući urografija (EI). Zatim odredite stupanj pijelonefritisa, tj. za provedbu diferencijalne dijagnoze između seroznih i purulentnih stadija bolesti (tablica 1).

Kada se detektira purulentni pijelonefritis, određuje se oblik bolesti - apostematičan, bubrežni ciklus, apsces, ili njihova kombinacija (Tablica 2).

Pielonefritis je bakterijska bolest, ali nema specifičnog patogena. Pyelonefritis uzrokuje različite mikroorganizme - bakterije, viruse, gljivice. Najčešće, etiološki agens pielonefritisa je bakterija - gram-negativni i gram-pozitivni uvjetni patogeni, od kojih mnogi pripadaju normalnoj ljudskoj mikroflori. Najznačajniji uzročnici akutnog pijelonefritisa su: E. coli, Proteus spp., P. aeruginosa, Enterobacter spp., Staphylococcus spp., Entera faecalis [10]. Trenutno, postoji smanjenje brzine detekcije E. coli, posebno kod muškaraca, bolesnika s urinarnim kateterima. Učestalost izlučivanja P. aeruginosa i Proteus spp. Povećava se. [11]. E. coli prevladava u bolesnika s nekompliciranim IMT, tj. u nedostatku opstrukcijske uropatije. Promjena u etiološkoj strukturi uzročnika akutnog pijelonefritisa uglavnom je posljedica rasprostranjenog uvođenja u kliničku praksu endoskopskih metoda dijagnoze i liječenja, što rezultira napuštanjem odvoda u organima mokraćnog sustava, koji postaju ulazna vrata infekcije (tablica 3).

Pielonefritis je bakterijska bolest, ali nema specifičnog patogena. Pyelonefritis uzrokuje različite mikroorganizme - bakterije, viruse, gljivice. Najčešće, etiološki agens pielonefritisa je bakterija - gram-negativni i gram-pozitivni uvjetni patogeni, od kojih mnogi pripadaju normalnoj ljudskoj mikroflori. Najznačajniji uzročnici akutnog pijelonefritisa su: [10]. Trenutno, smanjenje učestalosti otkrivanja, osobito muškaraca, bolesnika s urinarnim kateterima. Učestalost otpuštanja povećava se i [11]. prevladava u bolesnika s nekompliciranim IMS, tj. u nedostatku opstrukcijske uropatije. Promjena u etiološkoj strukturi uzročnika akutnog pijelonefritisa uglavnom je posljedica rasprostranjenog uvođenja u kliničku praksu endoskopskih metoda dijagnoze i liječenja, što rezultira napuštanjem odvoda u organima mokraćnog sustava, koji postaju ulazna vrata infekcije (tablica 3).

Kada je purulentni pielonefritis jedna od najtežih i najopasnijih komplikacija UTI, glavni uzročnici su Gram-negativni oportunistički mikroorganizmi (76,9%). U bolesnika koji su podvrgnuti otvorenoj kirurgiji na organima mokraćnog sustava ili endoskopskim dijagnostičkim i terapijskim manipulacijama i operacijama, povećava se uloga nosokomičnih sojeva mikroorganizama, a prvenstveno se to odnosi na P. aeruginosa.

Liječenje akutnog pijelonefritisa treba biti sveobuhvatno, uključujući sljedeće aspekte: uklanjanje uzroka poremećaja urodinamike, antibakterijskih, detoksikacijskih, imunokorektivnih i simptomatskih terapija. I dijagnoza i izbor liječenja treba provesti što je prije moguće. Liječenje akutnog pijelonefritisa ima za cilj očuvanje bubrega, sprječavanje uroza i pojave relapsa bolesti. Iznimka su infekcije povezane s kateterom, koje u većini slučajeva nestaju nakon uklanjanja katetera [12].

U bilo kojem obliku akutnog opstruktivnog pijelonefritisa, izlijevanje urina iz zahvaćenog bubrega treba vratiti na apsolutno hitan način, a to bi trebalo prethoditi svim ostalim terapijskim mjerama. Oporavak ili poboljšanje funkcije bubrega u sekundarnom (opstruktivnom) akutnom pielonefritisu događa se samo kada se obturacija ukloni najkasnije 24 sata nakon pojave akutnog pijelonefritisa. Ako zadržavanje traje dulje, to dovodi do trajnog poremećaja svih pokazatelja bubrežne funkcije, klinički je vidljiv rezultat kroničnog pijelonefritisa [1]. Obnova normalne urodinamike temelj je u liječenju bilo koje infekcije mokraćnog mjehura. U slučajevima kada se uzrok opstrukcije ne može odmah ukloniti, treba odvojiti drenažu gornjeg mokraćnog trakta dezinficiranjem nefrostomije, au slučaju opstrukcije mjehura, drenažu mokraćnog mjehura cistostomijskim odvodom [5]. Oba postupka su poželjna za izvođenje pod ultrazvučnim navođenjem.

Rezultati liječenja akutnog pijelonefritisa ovise o točnosti odabira metode liječenja, pravovremenosti odvodnje bubrega i adekvatnosti terapije antibioticima. Budući da je kod akutnog pijelonefritisa na početku liječenja antibakterijska terapija uvijek empirijska, potrebno je odabrati pravi antibiotik ili racionalnu kombinaciju lijekova, dozu i put primjene. Pokretanje empirijske terapije akutnog pijelonefritisa treba biti pravodobno, tj. što je ranije moguće, također, prema N.V. Beloborodova i sur. [13], treba slijediti sljedeće ciljeve: biti klinički i isplativi. U pijelonefritisu, intersticijalno tkivo bubrega je prvenstveno i prvenstveno pogođeno, stoga je potrebno stvoriti visoku koncentraciju antibiotika u bubregu. Za adekvatnu terapiju antibioticima je važno odabrati antibiotik s jedne strane djeluje na „problem” organizama, s druge strane - akumulira u bubrezima u željene koncentracije. Stoga, greška je oznaka za akutnog pijelonefritisa lijekovima kao što je nitrofurantoin, koji nisu fluorinirani kinolona nitroksolin, tetraciklini, kloramfenikol, čija je koncentracija u krvi i tkiva bubrega vrijednosti MIC se općenito ispod glavne uzročnika bolesti [14]. To ne može se preporučiti za empirijskim Monoterapija aminopenicilin (ampicilin, amoksicilin), cefalosporini sam generacija (cefaleksin, Cefazolin), aminoglikozidi (gentamicin), budući da je primarni pijelonefritis otpora patogen - Escherichia coli - ovih lijekova od 20%.

Koriste se različite sheme, programi i algoritmi za antibakterijsku terapiju akutnog pijelonefritisa (tablice 4, 5).

Vrlo je bitno za pacijente s akutnim pijelonefritisom, osobito s gnojivim destruktivnim oblicima bolesti, problem otpornosti na antibakterijske lijekove. Nemoguće je liječiti bolesnika s opstruktivnim akutnim pijelonefritom, ako nije pravodobno vratiti normalnu urodinamiku ili stvoriti adekvatan protok mokraće iz bubrega. U ovom slučaju daleko je od uvijek moguće ukloniti sve kamenje na kojem se stvara biofilma, a prisutnost drenaže dovodi do pojave infekcije "povezane s kateterom". Stoga se stvara začarani krug: bez drenaže mokraćnog trakta, u većini slučajeva nemoguće je provoditi odgovarajuću terapiju antibioticima, a sama drenaža, osim pozitivne uloge, također ima negativan učinak. Posljedice povećane otpornosti mikroorganizama su povećanje dužine troškova hospitalizacije i liječenja.

Pridržavajući se racionalne taktike antibiotske terapije, možete izbjeći mnoge neželjene posljedice koje proizlaze iz pogrešnog pristupa liječenju: širenje sojeva patogena otpornih na antibiotike, manifestacije toksičnosti lijekova.

Dugo vrijeme, tijekom ispitivanja i liječenja bolesnika s akutnim purulentnim pijelonefritisom ustanovili smo međusobnu povezanost patogena, put infekcije i oblik akutnog pijelonefritisa (tablica 6).

Otkriveni obrazac omogućuje odabir racionalne empirijske terapije, uzimajući u obzir najvjerojatnije patogena.

U liječenju bolesnika s akutnim purulentnim pijelonefritisom, potrebno je koristiti lijekove s širokim spektrom antibakterijskih aktivnosti, otpora prema kojoj su glavni uzročnici pijelonefritisa odsutni ili su prilično niski. Karbapenemi, cefalosporini III - IV generacije, fluorokinoloni su lijekovi za izbor početne empirijske terapije akutnog purulentnog pijelonefritisa.

U nedostatku čimbenika rizika kao što su invazivne urološke intervencije, dijabetes melitus, moguće je provesti kombiniranu terapiju: cefalosporine prve ili druge generacije i aminoglikozide.

U svim fazama i oblicima akutnog pijelonefritisa, samo parenteralna primjena antibiotika je adekvatna, prednost se daje intravenoznom putu primjene. Procjena učinkovitosti terapije u akutnom pielonefritisu treba provesti nakon 48-72 sata, korekcija - nakon primanja rezultata bakteriološkog istraživanja.

Budući da u vrijeme primarne procjene učinkovitosti terapije (48-72 sata) obično ne postoje rezultati mikrobioloških istraživanja, empirijski se provodi i korekcija antibiotske terapije u odsustvu učinka ili nedovoljna učinkovitost terapije. Ako je tretman započeo uz korištenje generacije cefalosporina I u kombinaciji s aminoglikozidom, prvi lijek zamijenjen je generiranjem cefalosporina II ili III. U nedostatku učinka uporabe III generacije cefalosporina u kombinaciji s aminoglikozidima, upućuje se na primjenu fluorokinolona (ciprofloksacin) ili karbapenema (imipenem). Nakon primanja podataka iz mikrobiološke studije prebacite se na etiotropnu terapiju.

U svim fazama i oblicima akutnog pijelonefritisa, samo parenteralna primjena antibiotika je adekvatna, prednost se daje intravenoznom putu primjene. Procjena učinkovitosti terapije u akutnom pielonefritisu treba provesti nakon 48-72 sata, korekcija - nakon primanja rezultata bakteriološkog istraživanja. Ako se kod akutnog seroznog pijelonefritisa provodi antibakterijska terapija tijekom 10-14 dana, tada se u slučaju purulentnog pijelonefritisa produžuje trajanje terapije antibioticima. Kriterij za odlučivanje hoće li se zaustaviti antibiotska terapija je normalizacija kliničkih slika, krvi i urinskih testova. U bolesnika koji rade na akutnom purulentnom pijelonefritisu, terapija antibiotikom nastavlja se do zatvaranja nefrostomijeve fistule. U budućnosti je izvanbolničko imenovanje antibakterijskih lijekova na temelju rezultata antibiograma.

Akutni pielonefritis je kirurška infekcija. Na početku bolesti teško je predvidjeti na koji način će se bolest razviti, tijekom kojeg bubrežni zdjelici i parenhima bubrega uvijek sudjeluju u procesu u različitim stupnjevima. Moguće je pouzdano isključiti kršenje urodinamike samo provođenjem odgovarajućih studija: ultrazvukom pomoću dopplerografije, izlučujuće urografije. Stoga bi bilo pogrešno raspravljati o pitanjima koja se odnose na antibiotsku terapiju, odvojeno od algoritma za dijagnosticiranje akutnog pijelonefritisa, metode urodinamičkog oporavka.

  • Tko bi trebao liječiti bolesnika s akutnim pijelonefritisom: liječnik opće prakse, nefrologa, urologa?
  • Gdje se liječenje treba provesti: na izvanbolničkoj osnovi, u nefrologiji, urologiji?
  • Gdje i kako provesti pacijenta s akutnim pijelonefritisom pravilno i pravodobno kako bi pravovremeno eliminirali kršenje urodinamike i spriječili razvoj purulentnog pijelonefritisa ili bakterijskog šoka?
  • Kako odabrati pravu empirijsku antibiotsku terapiju i provesti pravovremenu i adekvatnu korekciju u odsustvu mogućnosti izvođenja mikrobioloških studija u izvanbolničkom okruženju?

Samo kombiniranjem kliničke naporima, mikrobiologa i chemotherapeutists (stvoren u svakoj od glavnih opće bolnice relevantna jedinica), odgovarajući na jasno i nedvosmisleno predloženim pitanjima i prioritete pojedinog bolesnika, a ne patogena i antibiotika (sheme: pacijent - patogen - antibiotik) Možemo poboljšati rezultate liječenja bolesnika s akutnim pijelonefritisom.

1. Voyno-Yasenetsky A.M. Akutni pijelonefritis / klinika, dijagnoza, liječenje: Dis. Doc. med. Znanosti. - 1969.

2. Bolesti bubrega / Urednici G. Majdrakov i N. Popova - Sofija: Medicina i tjelesno odgoj, 1980. - 311-388.

3. Pytel Yu.A., Zolotarev II. Hitna urologija. - M. Medicina, 1985

4. Lopatkin N.A., Derevyanko I.I. Nekomplicirane i komplicirane infekcije mokraćnog sustava. Načela antibiotske terapije / raka dojke. - 1997. - v.5. - N 24. - P.1579-1588.

5. Laurent OB, Pushkar D.Yu., Rasner PI // Klinička antimikrobna kemoterapija - 1999. - v.1. - N 3. - P.91-94.

Derevianko I.I. Suvremena antibiotska kemoterapija za pielonefritis: Diss., Doktor. med. Znanosti. - M., 1998.

7. Tolkoff-Rubin N., Rubin R. Novi putovi infekcije mokraćnog trakta // Am. J. Med. - 1987. - Vol.82 (Suppl 4A). - 270-277

8. Sinyakova L.A. Purulentni pijelonefritis (suvremena dijagnoza i liječenje): Diss., Doktor. med. Znanosti. - M., 2002.

9. Stepanov V.N., Sinyakova L.A., Deniskova M.V., Gabdurakhmanov I.I. Uloga ultrazvučnog skeniranja u dijagnostici i liječenju purulentnog pijelonefritisa // Zbornik radova III znanstvene sjednice RMAPO. M., 1999. - 373.

10. Lopatkin N.A., Derevyanko I.I., Nefedova L.A. Etiološka struktura i liječenje infektivnih i upalnih komplikacija urološkoj praksi // Rusko društvo urologije. Odbor Plenum: Materijali. - Kirov, 2000. - str. 5-29.

11. Naber K.G. Optimalno upravljanje nekompliciranih i kompliciranih infekcija mokraćnog sustava. - Adv. Clin. Exp.Med. - 1998. - Vol. 7. - P. 41-46.

12. Perepanova TS Kompleksno liječenje i prevencija infekcije bolničkih urinarnih trakova: Dis., Doc. med. Znanosti. M., 1996.

13. Beloborodova N.V., Bogdanov M.B., Chernenkaya T.V. Antibiotski algoritmi: Vodič za liječnike. - M., 1999.

14. Yakovlev S.V. Antibakterijska terapija pielonefritisa // Consilium medicum. - 2000. - V. 2. - N 4. - S. 156-159.

15. Naber K. et al. Preporuka za antimikrobnu terapiju u urologiji // Chemother J.- Vol. 9. - P. 165-170.

16. Beloborodov V.B. Svjetsko iskustvo s imipenem / cilastatinom i meropenemom u kliničkoj praksi // Infekcije i antimikrobna terapija. - 1999. - V. 1. - N 2. - P. 46-50.

17. Yoshida K., Kobayashi N., Tohsaka A. i sur. Učinkovitost bolesnika s natrijevim imipenem / cilastatinom s kompliciranom bolesnicom. Hinyokika. - 1992; Vol. 38. - 495-499.

Državni centar za istraživanje antibiotika, Moskva

Obiteljski liječnik

Liječenje kroničnog pijelonefritisa (vrlo detaljan i razumljiv članak, mnoge dobre preporuke)

Liječenje kroničnog pijelonefritisa

Kronični pielonefritis je kronični nespecifični zarazni-upalni proces s pretežnim i početnim oštećenjem intersticijalnog tkiva, bubrežnog zdjelica i bubrežnih tubula s naknadnim uključivanjem glomerula i bubrežnih žila.

1. Način rada

Režim pacijenta određuje se ozbiljnošću stanja, fazom bolesti (egzacerbacija ili remisije), kliničkim značajkama, prisustvom ili odsutnosti opijenosti, komplikacijama kroničnog pijelonefritisa, stupnjem CRF-a.

Indikacije za hospitalizaciju bolesnika su:

  • ozbiljna pogoršanja bolesti;
  • razvoj teško ispraviti arterijsku hipertenziju;
  • napredovanje CRF-a;
  • kršenje urodinamike, zahtijevanje obnove prolaska urina;
  • pojašnjenje funkcionalnog stanja bubrega;
  • o razvoj stručnog rješenja.

U bilo kojoj fazi bolesti, pacijenti ne smiju biti podvrgnuti hlađenju, također se isključuju značajna fizička opterećenja.
S latentnim putem kroničnog pijelonefritisa s normalnom razinom krvnog tlaka ili blagom hipertenzijom, kao i sačuvanom funkcijom bubrega, nisu potrebne ograničenja načina rada.
Uz pogoršanje bolesti, režim je ograničen, a pacijenti s visokim stupnjem aktivnosti i vrućica dobivaju ostatak u krevetu. Dopušteno je posjetiti blagovaonicu i WC. U bolesnika s visokom arterijskom hipertenzijom, bubrežnom insuficijencijom, preporučljivo je ograničiti motoričku aktivnost.
S uklanjanjem pogoršanja, nestanka simptoma intoksikacije, normalizacije krvnog tlaka, smanjenja ili nestanka simptoma kronične bolesti bubrega, pacijentov režim se proširuje.
Cijelo razdoblje liječenja pogoršanja kroničnog pijelonefritisa do punog širenja režima traje oko 4-6 tjedana (S. I. Ryabov, 1982).


2. Medicinska prehrana

Dijeta bolesnika s kroničnim pijelonefritisom bez arterijalne hipertenzije, edema i CKD razlikuje se malo od uobičajene prehrane, tj. preporučena hrana s visokim sadržajem proteina, masti, ugljikohidrata, vitamina. Mlijeko-povrtna prehrana udovoljava tim zahtjevima, a dopušteno je meso i kuhana riba. U dnevnoj količini potrebno je uključiti jela od povrća (krumpir, mrkva, kupus, repa) i plodovi bogati kalijem i vitaminima C, P, skupinom B (jabuke, šljive, marelice, grožđice, smokve itd.), Mlijeko, mliječni proizvodi sir, sir, kefir, kiselo vrhnje, jogurt, vrhnje), jaja (kuhana meka kuhana, kajgana jaja). Dnevna energetska vrijednost prehrane iznosi 2000-2500 kcal. Tijekom cijelog razdoblja bolesti, unos pikantne hrane i začina je ograničen.

U nedostatku kontraindikacija prema pacijentu, preporuča se konzumirati do 2-3 litre tekućine dnevno u obliku mineralnih voda, utvrđenih napitaka, sokova, voćnih napitaka, kompotina, žele. Sok od brusnice ili voćni napitak je osobito koristan, jer ima antiseptički učinak na bubrege i mokraćni trakt.

Prisilna diureza doprinosi ublažavanju upalnog procesa. Ograničenje tekućine nužno je samo kada je pogoršanje bolesti popraćeno kršenjem protoka urina ili hipertenzije.

U razdoblju pogoršanja kroničnog pijelonefritisa, uporaba solne soli ograničena je na 5-8 g dnevno, au slučaju kršenja protoka urina i arterijske hipertenzije - do 4 g dnevno. Izvan pogoršanja, uz normalni krvni tlak, dozvoljava se praktički optimalna količina zajedničke soli - 12-15 g dnevno.

U svim oblicima iu bilo kojoj fazi kroničnog pijelonefritisa, preporučljivo je uključiti u prehranu lubenice, dinje i bundeve, koje su diuretik i pomažu očistiti mokraćni trakt od mikroba, sluzi, sitnog kamenja.

S razvojem CRF-a, količina proteina u prehrani je smanjena, s hiperazotemijom, propisana je niska proteinska dijeta s proizvodima koji sadrže kalija s hiperkalijemijom (za detalje pogledajte "Liječenje kroničnog zatajenja bubrega").

U kroničnom pijelonefritisu preporučljivo je propisati 2-3 dana prehrambene hrane (kruh, proizvodi od brašna, meso, jaja), zatim 2-3 dana alkalizirajuće prehrane (povrće, voće, mlijeko). To mijenja pH urina, intersticijskog bubrega i stvara nepovoljne uvjete za mikroorganizme.


3. Etiološko liječenje

Etiološki tretman uključuje uklanjanje uzroka koji su uzrokovali kršenje prolaska urina ili bubrežne cirkulacije, posebno venske, kao i antiinfektivne terapije.

Oporavak odliva urina postiže se kirurškim zahvatima (uklanjanjem adenoma prostate, kamenjem iz bubrega i urinarnog trakta, nefropeksijom za nefroptozu, plastikom uretre ili zdjelice-ureterijskog segmenta itd.) Oporavak urinskog prolaza je neophodan za takozvani sekundarni pielonefritis. Bez dovoljnog vraćanja urina, uporaba antiinfektivne terapije ne daje trajnu i dugotrajnu remisiju bolesti.

Anti-infektivna terapija kroničnog pijelonefritisa najvažniji je događaj i za sekundarnu i za primarnu varijantu bolesti (koja nije povezana s oštećenjem urina kroz mokraćni trakt). Izbor lijekova je napravljen uzimajući u obzir vrstu patogena i njegovu osjetljivost na antibiotike, učinkovitost prethodnih terapijskih postupaka, nefrotoksičnost lijekova, stanje bubrežne funkcije, težinu CRF-a, učinak reakcije urina na aktivnost lijekova.

Kronični pielonefritis uzrokuje najrazličitija flora. Najčešći uzročni agens je E. coli, osim toga, bolest može biti uzrokovana enterokokusom, vulgarnim Proteusom, Staphylococcusom, Streptococcusom, Pseudomonas bacillusom, Mycoplasma, rjeđe - gljivicama, virusima.

Često je kronični pijelonefritis uzrokovan mikrobiološkim asocijacijama. U nekim slučajevima, bolest je uzrokovana L-oblika bakterija, tj. transformirani mikroorganizmi sa gubitkom stanične stijenke. L-oblik je adaptivni oblik mikroorganizama kao odgovor na kemoterapijska sredstva. Bezvodni L-oblici nisu dostupni najčešće korištenim antibakterijskim sredstvima, ali zadržavaju sva toksično-alergijska svojstva i sposobni su podupirati upalni proces (nema bakterija otkrivenih konvencionalnim metodama).

Za liječenje kroničnog pijelonefritisa koristili su se različiti antiinfektivni lijekovi - uroantiseptici.

Glavni uzročnici pijelonefritisa su osjetljivi na sljedeće uroantiseptike.
E. coli: Levomicetin, ampicilin, cefalosporini, karbenicilin, gentamicin, tetraciklini, nalidiksična kiselina, spojevi nitrofurana, sulfonamidi, fosfatini, nolizin, palin su vrlo učinkoviti.
Enterobacter: Levomycetin, gentamicin, palin su vrlo učinkoviti; tetraciklini, cefalosporini, nitrofurani, nalidiksična kiselina su umjereno učinkoviti.
Proteus: ampicilin, gentamicin, karbenicilin, nizitin, palin su vrlo učinkoviti; Levomicetin, cefalosporini, nalidiksična kiselina, nitrofurani, sulfonamidi su umjereno učinkoviti.
Pseudomonas aeruginosa: visoko učinkovit gentamicin, karbenicilin.
Enterococcus: Ampicilin je vrlo učinkovit; Karbenicilin, gentamicin, tetraciklini, nitrofurani su umjereno učinkoviti.
Staphylococcus aureus (ne formira penicilinazu): visoko učinkoviti penicilin, ampicilin, cefalosporini, gentamicin; Karbenicilin, nitrofurani, sulfonamidi su umjereno učinkoviti.
Staphylococcus aureus (formiranje penicilinaze): oxacillin, methicillin, cephalosporins, gentamicin su vrlo učinkoviti; tetraciklini i nitrofurani su umjereno učinkoviti.
Streptococcus: visoko učinkoviti penicilin, karbenicilin, cefalosporini; ampicilin, tetraciklini, gentamicin, sulfonamidi, nitrofurani su umjereno učinkoviti.
Infekcija mikoplazmom: tetraciklini, eritromicin su vrlo učinkoviti.

Aktivno liječenje uro-antisepticima mora početi od prvog dana egzacerbacije i nastaviti sve dok se svi simptomi upalnog procesa ne uklone. Nakon toga, potrebno je propisati anti-relapsno liječenje.

Osnovna pravila za propisivanje antibiotske terapije:
1. Sukladnost antibakterijskih sredstava i osjetljivosti mikroflora urina na nju.
2. Doza lijeka treba biti napravljena uzimajući u obzir stanje bubrežne funkcije, stupanj CRF-a.
3. Nefrotoksičnost antibiotika i drugih antiseptičkih sredstava treba uzeti u obzir i propisati najmanje nefrotoksičnu tvar.
4. U nedostatku terapijskog učinka unutar 2-3 dana od početka liječenja, lijek treba promijeniti.
5. S visokim stupnjem aktivnosti upalnog procesa, teškim intoksikiranjem, teškim tijekom bolesti, neučinkovitosti monoterapije, potrebno je kombinirati uro-antiseptičke lijekove.
6. Potrebno je nastojati postići reakciju urina, najpovoljnijeg za djelovanje antibakterijskih sredstava.

Slijedeći antibakterijski agensi se koriste u liječenju kroničnog pijelonefritisa: antibiotika (tablica 1), sulfa lijekova, nitrofuranskih spojeva, fluokinolona, ​​nitroksolina, nevigramona, gramurina, palina.

3.1. antibiotici


3.1.1. Penicilinski lijekovi
Ako je etiologija kroničnog pijelonefritisa nepoznata (patogen nije identificiran), bolje je odabrati peniciline s proširenim spektrom aktivnosti (ampicilin, amoksicilin) ​​iz lijekova penicilinske skupine. Ti lijekovi aktivno utječu na gram-negativnu floru, većinu gram-pozitivnih mikroorganizama, ali nisu osjetljivi na stafilokoke, proizvodeći penicilinazu. U tom se slučaju moraju kombinirati s oxacillin (ampiox) ili primijeniti vrlo učinkovite kombinacije ampicilina s inhibitorima beta-laktamaza (penicilina): unazine (ampicilin + sulbaktam) ili augmentin (amoksicilin + klavulanat). Karbenicilin i azklocilin imaju izraženu anti-nametljivu aktivnost.

3.1.2. Cjepivo skupine cefalosporina
Cefalosporini su vrlo aktivni, imaju snažan baktericidni učinak, imaju široki antimikrobni spektar (oni aktivno djeluju na gram-pozitivnu i gram-negativnu floru), ali imaju malo ili nimalo utjecaja na enterokoke. Samo ceftazidim (fortum) i cefoperazon (cefobid) imaju aktivan učinak na pseudomonas aeruginosa iz cefalosporina.

3.1.3. karbapenemi preparati
Karbapenemi imaju širok spektar djelovanja (gram-pozitivna i gram-negativna flora, uključujući Pseudomonas aeruginosa i stafilokoke, proizvodeći penicilinaza-beta-laktamazu).
U liječenju pielonefritisa iz lijekova ove skupine, imipin je korišten, ali nužno u kombinaciji s cilastatinom, budući da je cilastatin inhibitor dehidropeptidaze i inhibira renalnu inaktivaciju imipinema.
Imipineum je rezervat antibiotika i propisan je za teške infekcije uzrokovane višestrukim rezistentnim sojevima mikroorganizama, kao i za mješovite infekcije.

3.1.5. Aminoglikozidni pripravci
Aminoglikozidi imaju snažan i brži baktericidni učinak od beta-laktamskih antibiotika, imaju široki antimikrobni spektar (gram-pozitivna, gram-negativna flora, plavi gnoj bacil). Treba imati na umu mogući nefrotoksični učinak aminoglikozida.

3.1.6. Linozaminski pripravci
Lincosamini (lincomycin, clindamycin) imaju bakteriostatički učinak, imaju prilično uski spektar aktivnosti (gram-pozitivni kokos-streptokoki, stafilokoki, uključujući one koji proizvode penicilinazu, ne-sporogene anaerobe). Lincosamines nisu aktivni protiv enterokoka i gram-negativne flore. Otpornost mikroflora, osobito stafilokoka, ubrzano se razvija prema linkozamima. U teškom kroničnom pijelonefritisu, linkosamini se trebaju kombinirati s aminoglikozidima (gentamicin) ili s drugim antibioticima koji djeluju na gram-negativne bakterije.

3.1.7. kloramfenikol
Levomicetin - bakteriostatska antibiotika, aktivna protiv gram-pozitivnih, gram-negativnih, aerobnih, anaerobnih bakterija, mikoplazme, klamidije. Pseudomonas aeruginosa je otporan na kloramfenikol.

3.1.8. Fosfomycin
Fosfomicin - baktericidni antibiotik sa širokim spektrom djelovanja (djeluje na gram-pozitivne i gram-negativne mikroorganizme, također je učinkovit protiv patogena otpornih na druge antibiotike). Lijek se izlučuje nepromijenjen u urinu, stoga je vrlo učinkovit u pijelonefritisu i smatra se rezervnim lijekom za ovu bolest.

3.1.9. Razmatranje reakcije urina
U imenovanju antibiotika za pijelonefritis treba razmotriti reakciju urina.
S kiselim urinom povećava učinak slijedećih antibiotika:
- penicilin i njegovi polusintetički lijekovi;
- tetraciklini;
- novobiocina.
Kada alkalni urin povećava učinak sljedećih antibiotika:
- eritromicin;
- oleandomicin;
- lincomicin, dalacin;
- aminoglikozidi.
Lijekovi čije djelovanje ne ovisi o reakcijskom mediju:
- kloramfenikol;
- ristomycin;
- vankomicin.

3.2. sulfonamidi

Sulfonamidi u liječenju bolesnika s kroničnim pijelonefritisom koriste se rjeđe od antibiotika. Oni imaju bakteriostatska svojstva, djeluju na gram-pozitivne i gram-negativne kokice, gram-negativne "štapiće" (E. coli), klamidiju. Međutim, enterokoki, pijanički štapići, anaerobni spojevi nisu osjetljivi na sulfonamide. Učinak sulfonamida povećava se alkalnim urinom.

Urosulfan - primjenjuje se 1 g 4-6 puta dnevno, dok se u urinu stvara visoka koncentracija lijeka.

Kombinirani pripravci sulfonamida s trimetoprimom karakteriziraju sinergizam, izražen baktericidni učinak i širok spektar aktivnosti (gram-pozitivna flora - streptokoki, stafilokoki, uključujući penicilin proizvode, gram-negativne flore - bakterije, klamidija, mikoplazma). Lijekovi ne djeluju na pseudomonas bacil i anaerobima.
Bactrim (Biseptol) - kombinacija 5 dijelova sulfametoksazola i 1 dijela trimetoprima. Primjenjuje se oralno u tabletama od 0,48 g na 5-6 mg / kg dnevno (u dvije doze); intravenozno u ampulama od 5 ml (0,4 g sulfametoksazola i 0,08 g trimetoprima) u izotoničnoj otopini natrijevog klorida 2 puta dnevno.
Groseptol (0,4 g sulfamerazola i 0,08 g trimetoprima u 1 tabletu) daje oralno 2 puta dnevno s prosječnom dozom od 5-6 mg / kg dnevno.
Lidaprim je kombinirani pripravak koji sadrži sulfametrol i trimetoprim.

Ti sulfonamidi dobro se otopljaju u urinu, gotovo se ne ispuštaju u obliku kristala u mokraćnom traktu, ali ipak je poželjno popiti svaku dozu lijeka s vodom. Tijekom liječenja također je potrebno kontrolirati broj leukocita u krvi, budući da je moguć razvoj leukopenije.

3.3. kinoloni

Quinolones se temelje na 4-kinolonu i razvrstani su u dvije generacije:
Ja generacija:
- nalidoksična kiselina (nevigramon);
- oksolinska kiselina (gramurin);
- pipemidovinska kiselina (palin).
II generacija (fluokinoloni):
- ciprofloksacin (cyprobay);
- Ofloxacin (Tarvid);
- pefloxacin (abactal);
- norfloksacin (nizitin);
- lomefloxacin (maksakvin);
- enoxacin (penetrex).

3.3.1. Ja generacija kinolona
Nalidoksična kiselina (Nevigramone, Negram) - lijek je učinkovit za infekcije mokraćnog sustava uzrokovane Gram-negativnim bakterijama, osim Pseudomonas aeruginosa. Neučinkovito je protiv gram-pozitivnih bakterija (stafilokok, streptokok) i anaerobnih bolesti. Djeluje bakteriostatski i baktericidno. Pri uzimanju lijeka iznutra stvara visoku koncentraciju u mokraći.
S alkalnim urinom povećava se antimikrobni učinak nalidiksične kiseline.
Dostupan u kapsulama i tabletama od 0,5 g. Davanje se oralno u 1-2 tablete 4 puta dnevno najmanje 7 dana. Uz dugotrajno liječenje, koristiti 0,5 g 4 puta dnevno.
Moguće nuspojave lijeka: mučnina, povraćanje, glavobolja, vrtoglavica, alergijske reakcije (dermatitis, vrućica, eozinofilija), povećana osjetljivost kože na sunčevu svjetlost (fotodermatoza).
Kontraindikacije uporabe Nevigrammon: abnormalna funkcija jetre, zatajenje bubrega.
Nalidoksična kiselina ne smije se davati istodobno kao nitrofurani, jer to smanjuje antibakterijski učinak.

Oxolinska kiselina (gramurin) - na antimikrobnom spektru gramurina blizu nalidiksične kiseline djelotvorna je protiv gram-negativnih bakterija (E. coli, Proteus), Staphylococcus aureus.
Dostupno u tabletama od 0,25 g. Dodijeljeno 2 tablete 3 puta dnevno nakon obroka najmanje 7-10 dana (do 2-4 tjedna).
Nuspojave su iste kao kod liječenja Nevigrammon.

Pipemidovinska kiselina (palin) - djelotvorna je protiv gram-negativne flore, kao i pseudomonas, stafilokoke.
Dostupne su u kapsulama od 0,2 g i tabletama od 0,4 g. Imenovane sa 0,4 g 2 puta na dan tijekom 10 ili više dana.
Podnošljivost lijeka je dobra, ponekad mučnina, alergijske kožne reakcije.

3.3.2. II generacije kinolona (fluorokinoloni)
Fluokinoloni su nova klasa sintetskih antibakterijskih sredstava širokog spektra. Fluoroquinoloni imaju širok spektar djelovanja, oni su aktivni protiv gram-negativne flore (E. coli, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa), gram-pozitivnih bakterija (stafilokok, streptokok), legionele, mikoplazme. Međutim, enterokoki, klamidija i većina anaerobnih spojeva nisu osjetljivi na njih. Fluoroquinoloni dobro prodiru u različite organe i tkiva: pluća, bubrezi, kosti, prostata, imaju dugotrajni poluživot, pa se mogu koristiti 1-2 puta dnevno.
Nuspojave (alergijske reakcije, dispeptički poremećaji, disbioza, agitacija) vrlo su rijetki.

Ciprofloksacin (Cyprobay) je "zlatni standard" među fluorokinolonima, budući da je veći u antimikrobnoj snazi ​​za mnoge antibiotike.
Dostupne su u tabletama od 0,25 i 0,5 g i u bočicama s infuzijskom otopinom koja sadrži 0,2 g ciprobiala. Imenovana unutar, bez obzira na unos hrane od 0,25-0,5 g, 2 puta dnevno, s vrlo teškim pogoršanjem pijelonefritisa, lijek se najprije primjenjuje intravenski, 0,2 g 2 puta dnevno, a zatim se nastavlja oralna primjena.

Ofloxacin (Tarvid) - dostupan u tabletama od 0.1 i 0.2 g i u bočicama za intravenozno davanje od 0.2 g.
Najčešće se ofloxacin propisuje 0,2 g 2 puta dnevno usmeno, za vrlo ozbiljne infekcije, lijek se prvo primjenjuje intravenozno u dozi od 0,2 g 2 puta dnevno, a potom se prenese u oralnu primjenu.

Pefloxacin (abactal) - dostupan u tabletama od 0,4 g i 5 ml ampula koje sadrže 400 mg abakta. Dodjeljuje se unutar 0,2 g 2 puta dnevno tijekom obroka, u slučaju ozbiljnog stanja, u jutro i navečer se u jutro i navečer uvede 400 mg intravenozno u 250 ml 5% -tne otopine glukoze (abactal se ne može otopiti u slanoj otopini), a zatim prenese na gutanje.

Norfloxacin (Nolitsin) proizvodi se u tabletama od 0,4 g, davanog oralno na 0,2-0,4 g 2 puta dnevno, za akutne infekcije mokraćnog sustava 7-10 dana, za kronične i rekurentne infekcije - do 3 mjeseca.

Lomefloxacin (maksakvin) - dolazi u tabletama od 0,4 g, davanog oralno 400 mg 1 puta dnevno 7-10 dana, u teškim slučajevima, možete koristiti dulje (do 2-3 mjeseca).

Enoxacin (Penetrex) - dostupan u tabletama od 0,2 i 0,4 g, primijenjen oralno na 0,2-0,4 g, 2 puta dnevno, ne može se kombinirati s NSAID-om (može doći do napadaja).

Zbog činjenice da fluorokinoloni imaju izražen učinak na patogene urinarnih infekcija, oni se smatraju sredstvom izbora u liječenju kroničnog pijelonefritisa. Kod nekompliciranih infekcija mokraćnog mjehura, trodnevni tijek liječenja fluorokinolonima smatra se dovoljnim, s kompliciranim infekcijama mokraćom, liječenje se traje 7-10 dana, a kronične infekcije mokraćnog sustava mogu se koristiti i dulje (3-4 tjedna).

Utvrđeno je da se fluorokinoloni mogu kombinirati s baktericidnim antibioticima - antiseksagoznim penicilinom (karbenicilin, azlocilin), ceftazidim i imipenem. Ove kombinacije su propisane za pojavu bakterijskih sojeva otpornih na monoterapiju fluorokinolonima.
Treba naglasiti nisku aktivnost fluorokinolona u odnosu na pneumokok i anaerobe.

3.4. Nitrofuranski spojevi

Nitrofuranski spojevi imaju širok spektar aktivnosti (gram-pozitivni kokos-streptokoki, stafilokoki, gram-negativni bacili - Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter). Neosjetljivi na nitrofuranske spojeve anaerobe, pseudomonas.
Tijekom liječenja, nitrofuranski spojevi mogu imati neželjene nuspojave: dispeptički poremećaji;
hepatotoksičnost; neurotoksičnost (oštećenje centralnog i perifernog živčanog sustava), osobito kod zatajenja bubrega i dugotrajnog liječenja (više od 1.5 mjeseci).
Kontraindikacije na imenovanje nitrofuranskih spojeva: teška bolest jetre, zatajenje bubrega, bolesti živčanog sustava.
Sljedeći nitrofuranski spojevi se najčešće koriste u liječenju kroničnog pijelonefritisa.

Furadonin - dostupan u tabletama od 0,1 g; dobro se apsorbira u gastrointestinalnom traktu, stvara niske koncentracije u krvi i visoke koncentracije u urinu. Postavljeno unutar 0,1-0,15 g 3-4 puta dnevno za vrijeme ili nakon jela. Trajanje tijeka liječenja je 5-8 dana, u odsutnosti učinka tijekom ovog perioda nije praktično nastaviti liječenje. Učinak furadona povećava se kiselim urinom i slabi kada je pH urina> 8.
Lijek se preporučuje za kronični pijelonefritis, ali je nepraktičan za akutni pijelonefritis, jer ne stvara visoku koncentraciju u bubregnom tkivu.

Furagin - u usporedbi s furadonom bolje je apsorbiran u gastrointestinalnom traktu, bolje je tolerirati, ali njegova koncentracija u mokraći je niža. Dostupne u tabletama i kapsulama od 0,05 g i u obliku praha u limenke od 100 g
Nanosi se interno na 0,15-0,2 g 3 puta dnevno. Trajanje liječenja je 7-10 dana. Ako je potrebno, ponovite liječenje nakon 10-15 dana.
U slučaju teškog pogoršanja kroničnog pijelonefritisa, topiv furagin ili solafur mogu se injektirati intravenozno (300-500 ml 0.1% otopine dnevno).

Nitrofuranski spojevi dobro se kombiniraju s antibioticima aminoglikozidima, cefalosporinima, ali ne i kombinaciji s penicilinom i kloramfenikolom.

3.5. Kinolini (8-hidroksikinolinski derivati)

Nitroksolin (5-NOK) - dostupan u tabletama od 0,05 g. On ima široki spektar antibakterijskog djelovanja, tj. utječe na gram-negativnu i gram-pozitivnu floru koja se brzo apsorbira u gastrointestinalnom traktu, izlučuje nepromijenjenu bubrega i stvara visoku koncentraciju u urinu.
Dodijeljeno iznutra od 2 tablete 4 puta na dan tijekom najmanje 2-3 tjedna. U otpornim slučajevima 3-4 tablete su propisane 4 puta dnevno. Prema potrebi, možete se prijaviti za dugo trajanje od 2 tjedna mjesečno.
Otrovnost lijeka je beznačajna, moguće su nuspojave; gastrointestinalnih poremećaja, osip na koži. U liječenju 5-NOC, urin postaje žutom šafranom.


U liječenju pacijenata s kroničnim pijelonefritisom treba smatrati nefrotoksični droge i dati prednost najmanje nefrotoksičnog - penicilin i polusintetski penicilin, karbenicilin, cefalosporina, kloramfenikol, eritromicin. Najviše nefrotoksična aminoglikozidna skupina.

Ako je nemoguće utvrditi uzročnika kroničnog pijelonefritisa ili dobiti podatke antibiotikogrammy mogu davati antibiotike širokog spektra: ampioks, karbenilicina, cefalosporine, KINOLONI nitroksolin.

S razvojem CRF-a, doze uroanceptika se smanjuju, a intervalima se povećava (vidi "Liječenje kroničnog zatajenja bubrega"). Aminoglikozidi nisu propisani za CRF, nitrofuranski spojevi i nalidiksična kiselina se može propisati za CRF samo u latentnim i kompenziranim fazama.

Uzimajući u obzir potrebu prilagodbe doze kod kroničnog zatajenja bubrega, mogu se razlikovati četiri skupine antibakterijskih sredstava:

  • antibiotici, čija je primjena moguća u uobičajenim dozama: dikloxacilin, eritromicin, kloramfenikol, oleandomicin;
  • antibiotici, čija je doza smanjena za 30% s porastom sadržaja uree u krvi za više od 2,5 puta u usporedbi s normom: penicilin, ampicilin, oksacilin, meticilin; ti lijekovi nisu nefrotoksični, ali s CRF akumuliraju i proizvode nuspojave;
  • antibakterijski lijekovi, čija upotreba u kroničnom zatajenju bubrega zahtijeva obveznu prilagodbu doze i intervala davanja: gentamicin, karbenicilin, streptomicin, kanamicin, biseptol;
  • antibakterijska sredstva, čija upotreba nije preporučljiva za teške CKD: tetracikline (osim doksiciklina), nitrofurane, nevigramon.

Liječenje antibakterijskim sredstvima u kroničnom pijelonefritisu vrši se sustavno i dugo. Početni tijek antibakterijskog liječenja je 6-8 tjedana, za to vrijeme potrebno je postići supresiju infektivnog sredstva u bubrezima. U pravilu, u tom razdoblju moguće je postići eliminaciju kliničkih i laboratorijskih manifestacija aktivnosti upalnog procesa. U teškim slučajevima upalnog procesa koriste se različite kombinacije antibakterijskih sredstava. Učinkovita kombinacija penicilina i njegovih polusintetskih lijekova. Nalidiksoksične kiseline mogu se kombinirati s antibioticima (karbenicilin, aminoglikozidi, cefalosporini). Antibiotici kombiniraju 5-NOK. Savršeno kombinirani i međusobno poboljšavaju djelovanje baktericidnih antibiotika (penicilini i cefalosporini, penicilini i aminoglikozidi).

Nakon što je pacijent dosegao stupanj remisije, antibakterijsko liječenje treba nastaviti na isprekidanim stazama. Ponovljeni ciklusi antibiotske terapije u bolesnika s kroničnim pijelonefritisom treba propisati 3-5 dana prije očekivanog pojavljivanja znakova pogoršanja bolesti, tako da faza remisije i dalje traje dulje vrijeme. Ponovljeni oblici antibakterijskog liječenja provode se 8-10 dana s lijekovima kojima je prethodno identificirana osjetljivost uzročnika bolesti, budući da u latentnoj fazi upale i tijekom remisije nema bakteriurije.

U nastavku se opisuju metode anti-relapsacijskih tečajeva u kroničnom pijelonefritisu.

A. Ya.Pytel preporučuje liječenje kroničnog pijelonefritisa u dvije faze. Tijekom prvog razdoblja liječenje se vrši neprekidno uz zamjenu antibakterijskog lijeka s drugim svakih 7-10 dana sve dok ne dođe do trajnog nestanka leukociturije i bakteriurije (najmanje 2 mjeseca). Nakon toga, intermitentno liječenje antibakterijskim lijekovima tijekom 15 dana s intervalima od 15-20 dana provodi se 4-5 mjeseci. Uz trajnu dugotrajnu remisiju (nakon 3-6 mjeseci liječenja), ne možete propisati antibakterijska sredstva. Nakon toga se provodi anti-relapsno liječenje - slijedno (3-4 puta godišnje) primjena antibakterijskih sredstava, antiseptika, ljekovitih biljaka.


4. Uporaba NSAID-a

Posljednjih godina raspravlja se o mogućnosti uporabe NSAID-a za kronični pijelonefritis. Ti lijekovi imaju protuupalni učinak zbog smanjenja opskrbe energijom mjesta upale, smanjenja kapilarnu propusnost, stabilizacije lizosomnih membrana, uzrokovanja blagog imunosupresivnog učinka, antipiretik i analgetika.
Osim toga, uporaba NSAID-a ima za cilj smanjenje reaktivnih učinaka uzrokovanih infektivnim procesom, sprečavanje proliferacije, uništavanje vlaknastih barijera tako da antibakterijski lijekovi dosegnu upalni fokus. Međutim, utvrđeno je da dugotrajna upotreba indometacina može uzrokovati nekrozu bubrežnih papila i oštećenje hemodinamike bubrega (Yu A. Pytel).
Od NSAID-a najprikladnije je Voltaren (diklofenak-natrij), koji ima snažan protuupalni učinak i najmanje toksičan. Voltaren propisuje 0,25 g 3-4 puta dnevno nakon jela 3-4 tjedna.


5. Poboljšanje protoka krvi u bubrezima

Oštećen bubrežni protok krvi ima važnu ulogu u patogenezi kroničnog pijelonefritisa. Utvrđeno je da se s ovom bolešću pojavljuje neujednačena raspodjela bubrežnog krvotoka, koja se izražava u hipoksičnosti korteksa i flebostasis u medularnoj supstanci (Yu A. Pytel, I. I. Zolotarev, 1974). U tom smislu, u složenoj terapiji kroničnog pijelonefritisa, potrebno je koristiti lijekove koji ispravljaju cirkulacijske poremećaje u bubrezima. U tu svrhu koriste se sljedeća sredstva.

Trental (pentoksifilin) ​​- povećava elastičnost eritrocita, smanjuje agregaciju trombocita, povećava glomerularnu filtraciju, ima blagi diuretski učinak, povećava isporuku kisika na područje pogođene ishemijskim tkivom, kao i volumen bubrega pulsa.
Trental se primjenjuje oralno na 0,2-0,4 g 3 puta dnevno nakon obroka, nakon 1-2 tjedna, dozu se reducira na 0,1 g 3 puta dnevno. Trajanje liječenja je 3-4 tjedna.

Curantil - smanjuje agregaciju trombocita, poboljšava mikrocirkulaciju, dodjeljuje se 0,025 g 3-4 puta dnevno tijekom 3-4 tjedna.

Venoruton (troksevazin) - smanjuje kapilarnu permeabilnost i edem, inhibira agregaciju trombocita i eritrocita, smanjuje oštećenje ishemijskog tkiva, povećava kapilarni protok krvi i venski odljev iz bubrega. Venoruton je polusintetski derivat rutina. Lijek je dostupan u kapsulama od 0,3 g i 5 ml ampula s 10% -tnom otopinom.
Yu, J. M. Pytel Esilevsky ponuda kako bi se smanjilo vrijeme liječenja pogoršanja kroničnog pijelonefritisa dodijeliti dodatak antibiotske terapije venoruton intravenski u dozi od 10-15 mg / kg 5 dana, a zatim prema unutra do 5 mg / kg, 2 puta po dan za cijeli tijek liječenja.

Heparin - smanjenje agregacije trombocita, poboljšati mikrocirkulaciju, protuupalno i anticomplementary, imunosupresivno djelovanje, inhibira citotoksični učinak T-limfocita u malim dozama štiti intimi krvnih žila od štetnog učinka endotoksina.
U odsutnosti kontraindikacijama (hemoragijska dijateza, čir na želucu i duodenumu) mogu se primijeniti složen heparin terapiju kroničnog pijelonefritisa 5000 IU 2-3 puta dnevno pod kožu abdomena za 2-3 tjedana kasnije zašiljen 7-10 dana do potpune otkazivanja.


6. Funkcionalna pasivna gimnastika bubrega.

Bit funkcionalne pasivne gimnastike bubrega leži u periodičnoj izmjeni funkcionalnog opterećenja (zbog svrhe saluretike) i stanja relativnog odmora. Saluretici, uzrokujući poliuriju, pomažu u maksimalizaciji mobilizacije svih rezervnih sposobnosti bubrega uključivanjem velikog broja nefona u aktivnost (u normalnim fiziološkim uvjetima, samo 50-85% glomerula je u aktivnom stanju). U funkcionalnoj pasivnoj gimnastici bubrega dolazi do povećanja ne samo diureze, nego i kod bubrežnog protoka krvi. Zbog pojave hipovolemije, povećava se koncentracija antibakterijskih tvari u krvnom serumu i bubrežnom tkivu, povećava se njihova učinkovitost u zoni upale.

Kao sredstvo funkcionalne pasivne gimnastike bubrega, obično se koristi lasix (Yu A. Pytel, I. I. Zolotarev, 1983). Imenovano 2-3 puta tjedno 20 mg lasix intravenozno ili 40 mg furosemida unutar kontrole dnevne diureze, sadržaj elektrolita u krvnom serumu i biokemijskih krvnih parametara.

Negativne reakcije koje se mogu pojaviti tijekom pasivne gimnastike bubrega:

  • dulja uporaba metode može dovesti do osiromašenja pričuvnog kapaciteta bubrega što se očituje u pogoršanju njihove funkcije;
  • nepregledna pasivna gimnastika bubrega može dovesti do poremećaja ravnoteže vode i elektrolita;
  • pasivna gimnastika bubrega kontraindicirana je suprotno prolasku urina iz gornjeg urinarnog trakta.


7. Biljna medicina

U složenoj terapiji kroničnih pielonefritisa koriste se lijekovi koji imaju protuupalno, diuretik i razvoj hematurijskog hemostatičkog učinka (tablica 2).